文档介绍：医院晋级体会
汇 报 提 纲
初衷
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准备
一、初衷：历次洗礼
医疗质量管理效益年
医院管理年
大型医院巡查
医疗质量万里行
平安医院
百姓放心医院
量的积累
质的飞跃
ISO9000质量管理办公室
2、完善医疗质量与
安全管理组织
3、奖惩规定
等级评审奖惩办法
签订责任状
奖惩
近3年药品收入占业务收入比例逐年下降，%。
药品收入比例不断降低
手术分级 + 三方核查 + 风险评估 = 手术安全保单
手术分级管理，实施动态管理和分级授权
制订了《手术安全核查制度》及《手术风险评估制度》
目标：正确的病人，正确的手术部位，正确的手术程序
2019年4月起，在麻醉科、手术室及各手术科室实施
用制度预防或减少错误的发生，更好地保护病人的同时，也有效地保护了医护人员，防范了低级错误的发生。
2019年3月15日全院除产科外，各临床科室正式施行住院患者电子病历管理。为加强电子病历质量，医院根据山东省病历书写基本规范制订了院级、科级质控点。其中，院级质控54条，每月月底通过质控端评分功能实现对各临床科室病历质量进行评分，成绩并入当月医疗质量成绩中。科室级质控可为科主任提供实时的病历质量监控，为科室病历质控提供平台。目前，我院电子病历已施行半年余，整体运行情况良好，科室病历质量提高显著，病案文书书写也日趋规范。
为能准确、科学、快捷的统计出各种医疗质量指标数据，医院同时增加了电子病历首页附页，借助系统自动统计各类指标，实现了信息化管理，为医疗管理工作提供了准确的第一手资料。
电子病历质控
重点科室
中医科
病案室
检验科
ICU
血液净化
介入科
营养科
急诊科
麻醉科
肿瘤防治中心
康复科
影像科
药学部
输血科
感染性疾病科
病理科
疼痛科
核医学科
重点内容
1、【C】有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则：科室住院医师规范化培训考核小组人员应知晓医院住院医师规范化培训的流程等相关内容。
2．【C】课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求：科室按照医院要求进行住院医师规范化培训的课程设计、并进行培训和考核。
……
48、依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。
【C】医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。科室诊疗项目不“超范围”
【B】医务人员知晓医疗技术管理要求。知晓《医疗技术临床应用管理制度》
49、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。
【C】医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。科室开展第三类技术等有伦理委员会审核。
……
110、有病历质量控制与评价组织。
【C】(1)有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
(2)有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。
(3)临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。
【B】科室有兼职的质控医师。
【A】院、科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。
111、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
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重点环节
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、麻、精药品管理；
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、护理核心制度落实；
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、出院（转科）管理；
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，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；
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《三级综合医院评审标准》结构合理，指标体系完整，体现了国际医院管理中质量持续改进、以病人为中心等新理念、新思想，结合了我国的实际，体现了我国传统仁爱思想：“医乃仁术”、“普救含灵” ，如公益性、绿色通道和医患沟通等。检查方法科学实用，可操作性强，体现了编纂者的渊博学识和睿智，是一部好的“医院法典”。为能准确、全面、科学的掌握评审标准的要求、精华，医院分阶段、分层次的对全员进行了培训，“引进来、走出去”，邀请国内知名专家到院内授课、组织人员到国内外知名医院参观、学习，力求每一位参加评审工作的人员全面掌握评审标准要