文档介绍：申请设置医疗机构告知承诺书
申请设置医疗机构承诺书
深圳市南山区卫生和计划生育局：
鉴于本申请人（承诺人 , 以下简称申请人）在申请设置社会医疗机构的行政许可
时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺：
一、证明或者使用证明；
四、医疗机构建筑设计平面图；
五、验资证明、资产评估报告；
六、医疗机构规章制度；
七、医疗机构人员花名册，法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名
录和有关资格证书、执业证书原件和复印件；
八、申请验收报告；
八、省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。
申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站登记的，还应当
提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业
证书复印件以及省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。
医疗机构申请承诺书
【篇 1：医疗机构的设置承诺书】
行政许可告知事项
（社会医疗机构的设置）
一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不必要的损
失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。
二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所
提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假
材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销
已作出的行政许可决定。
三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须为合法建筑
或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。
四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并
履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予
行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构筹建
批准书》后，方可开展医疗机构的筹建。未取得《设置医疗机构筹建批准书》，不
得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的
聘用及非法开展医疗活动等）。
六、如要变更《设置医疗机构筹建批准书》中核准的医疗机构的主要负责
人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置社会医疗机构。
七、对未取得《设置医疗机构筹建批准书》擅自开展筹建活动的申请人，行
政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。
卫生局
申请人承诺书
（社会医疗机构的设置）
卫生局：
鉴于本申请人（承诺人 , 以下简称申请人）在申请设置社会医疗机构的行政许可
时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺：
一、关于医疗机构的选址本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》的
要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文
件。
（具体承诺附页填写）
二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备
本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标
准》和《深圳市医疗机构设置规范》的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填
写）。
三、关于医疗机构的筹建经费
本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页
填写）。
四、关于医疗废物和污水的处理
本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的
要求。
五、关于医疗用房的消防
本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。
六、申报材料
本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。并承诺当本申请人的
评分排序在公布的新增医疗机构数量范围内时，于 30 日内补交《深圳市卫生局社
会医疗机构的设置行政许可实施办法》申请材料中第（六）—（八）项材料。逾期
不补齐材料的，行政许可决定机关有权取消本申请人本次的申请资格。
七、法律责任
申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市卫生局社会医疗机
构的设置行政许可实施办法》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销
已核发的《设置医疗机构筹建批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建
批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，可按无证经营予以处罚。
谨此承诺。
本承诺书一式3份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。
申请人（承诺人）签名：
年月日
申请人（承诺人）签名：
年月日
申请人（承诺人）签名：年月日
【篇2：医疗机构承诺书】
承诺书
栾城县卫生局：
向你单位提交了《医疗机构执业许可证》校验申请材料（申请书及有关附
件）。
现郑重承诺，申请材料中所涉及的证件是真实有效的，复印件与原件一致，
并对因申请材料虚