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批准文号：公卫销字（）第号
医疗机构申请注销登记注册书
医疗机构名称： (盖章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（代码）
法定代表人 (章)
(主要负责人)
申请日期：年月日
中华人民共和国卫生部制
（一）主要事项登记
医疗机构名称
地址
所有制形式
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
开户银行
开户银行帐号
医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人（负责人）签字：年月日
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上级主管
部门意见
年月日（章）
（二）提交文件、证件及送交公章
办理注销登记提交文件证件
1、医疗机构申请注销登记注册书 □
2、经办人身份证验原件交复印件 □
3、法人代表授权书 □
4、医疗机构执业许可证正副本原件 □
5、医疗机构公章 □
6、医疗机构法定代表人章 □
医疗机构送交许可证副本公章情况
登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
印模：
送件人签字：收件人签字：
年月日
备注
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（三）受理、审查、核准注销登记
理员见
受人意
受理通知书编号：
签字：年月日
查员见
审人意
签字：