见证取样送检委托单.doc

文档介绍：湘质监统编
施2002-31
见证取样送检委托单
工程名称：****影视广场 2009 年 12月16日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块
湘质监统编
施2002-31
见证取样送检委托单
工程名称：****影视广场 2009 年 12月16日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块
试验项目：砼强度
规格型号
150×150×150
150×150×150
150×150×150
出厂（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
225m³
190m³
325m³
有无出厂质量证明书
有
有
有
出厂质量等级
出厂日期
2009年12月15日
2009年12月15日
2009年12月15日
生产厂名
供应商名
样品编号
003
004
004
代表部位（层次、轴线）
基础承台
基础地梁
地下室底板
样品重量（塌落度）
样品单件数
一组三块
一组三块
二组六块
取样人签名
见证人签名
收样人签名
检验编号
建设单位： 电话：
取样说明：
监理（建设）项目部（章）
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处加盖见证人单位公章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。