文档介绍：填写样本
TSZS002- 2003
施工单位 :
设备种类 :
施工类别 :
例：钢丝绳电动葫芦
设备型号（参数）
例： CD3t-10m
单位内编号
例：本厂机修车间
制造编号
设备出厂的编号
例： XX省 XX市起重机械制造有限公司
必填（制造单位）
制造日期
该设备制造日期
例： 3
设备类别
例：压力容器
设备品种（型式）
例：川类
例：液化石油气储罐
设备型号（参数）
例：压力：
容积： 80mm3
单位内编号
例： XXX气站内
制造编号
设备出厂的编号
例：
XX
省
市压力容器制造有限公司
XX
必填（制造单位）
制造日期
该设备制造日期
例： 4
设备类别
例：锅炉
设备品种（型式）
例：蒸汽锅炉
设备型号（参数）
例：
单位内编号
例：本厂动力车间
制造编号
设备出厂的编号
例： XX省 XX市锅炉制造有限公司
必填（制造单位）
制造日期
该设备制造日期
-
项目名称
监理或验收项目
序号
1
2
3
4
5

土建工程施工单位
单位名称组织机构代码
土建工程监理或验收单位
单位名称组织机构代码
提父的文件资料
文件资料名称
篇幅或页数
填写提交的文件资料名称
填写文件资料的篇幅或
页数
同上
同上
同上
同上
同上
同上
同上
同上
-3 -
现场管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
例：无损探测
必填
必填
必填
必填
例：焊接
必填
必填
必填
例：安装
必填
必填
必填
例：维修
必填
必填
必填
管理人员
必填
必填
填写现场管理、专业、作业人员必须与现场实际人员相符，若有变动，必须书面告知安全监察机构。
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》
及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人：必填（单位公章）日期：必填
施工现场负责人：必填日期：必填
现场技术负责人：必填日期：必填
备注
安全监察机构意