文档介绍：批准文号：（）卫医准字（
医疗机构设置申请书
设置单位（人）：（盖章）筹建负责人（代表人）签字：
申请日期：年月日湖北省卫生厅制
设置单位（人）
电话：
地址：
邮编：
类别：
名称：
选址：
占地面积：m2
建科专业
()23.
职业病科
()
推拿科专业
()
职业中毒专业
()
康复医学专业
()
尘肺专业
()
急诊科专业
()
放射病专业
()
预防保健科专业
()
物理因素损伤专业
()
其他
()
职业健康监护专业
()
其他
()51.
民族医学科
()
维吾尔医学
()24.
临终关怀科
()
藏医学
()
蒙医学
()25.
特种医学与军事医学科
()
彝医学
()
傣医学
()26.
麻醉科
()
其他
()
拟配置仪器设备
名称
规格
数量
备注
申请
设置
提交的
文件、
证件
资料等
核准主要事项
批准义号（
）卫医准字（）第（）号
类另U：
名称：
经营性质：
选址：
床位（牙椅）投资总额：
注册资金：
服务对象：
诊疗科目
审查人员
意见
签字：年月日
主管领导
意见
签字：年月日
局长
核批
签字：年月日
县（市、区）
卫生局
意见
年月
日
地（市、州）
卫生局
意见
年月
日
省卫生厅
意见
年月
日
登记文件
证件资料
归档情况
年月
日
批准文号：（
）卫医准字（
医疗机构设置申请书
设置单位（人）：张氏医学有限公司（盖章）筹建负责人（代表人）签字：张三申请日期：XXXX#XX月XX日湖北省卫生厅制
地址：武汉市雄楚大街XX号
邮编：430070
类别：营利性医疗机构
名称：武汉XX医院
选址：武汉市XX路XX号
占地面积：XXXXI2
建筑面积：XXX对
建筑面积中业务用房面积：XXX流
设置单位（人）：张氏医学有限公司电话：027一所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（X）
床位数：XX张
牙椅数：XX张
服务对象⑴社会⑵集体⑶境外人员⑷社会+境外人员（X）
服务半径：XX公里
服务人口：XX万人
投资总额：XX万元
资金来源：自筹
注册资金：XXX%元
投资方式：直接投资
负
责
人
姓名：
李四
性别：
男
出生年月：
XX年XX月
职务：
院长
最高学历：
博士
专业：
普通外科
职称：
主任医师
人
员
情
况
分类
正局
副高
中级
师级
士级
其他
医生
X
X
X
X
X
X
护理人员
X
X
X
X
X
X
医技人员
X
X
X
X
X
X
医疗机构诊疗科目申报表诊疗科目诊疗科目
备注
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