医院医疗纠纷投诉登记表.docx

文档介绍：伊犁州**医院投诉登记表
投诉方式：□来电□来访□来信□其他
投诉人姓名
与患者关系
患者姓名
性别
族别
患者年龄
住院号/门诊号
患者住址
?患者工作单位
联系电话
投诉日期
年伊犁州**医院投诉登记表
投诉方式：□来电□来访□来信□其他
投诉人姓名
与患者关系
患者姓名
性别
族别
患者年龄
住院号/门诊号
患者住址
?患者工作单位
联系电话
投诉日期
年月日
被投诉科室
被投诉人
首
诉
记录人：投诉人：20
年月日
记
录
调查
核实？
调查人：科主任（护士长）：
当事人：？
情况
科室处理意见
科室主任（护士长）：当事人：年月日
领导意见
领导签字：年？？月日
反馈记录
反馈内容简述：
投诉人对投诉处理的满意度：
满意口一般口不满意□
分析整改建议（由受理部门填写）
产生原因
整改建议
审核人: