台州劳动能力鉴定申请表.docx

文档介绍：台州市劳动能力鉴定申请表
年月日
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
性别：男□
女□
工
一寸近期
伤
免冠彩色
居民身份证□
其他□
台州市劳动能力鉴定申请表
年月日
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
性别：男□
女□
工
一寸近期
伤
免冠彩色
居民身份证□
其他□
照片
职
证件类型
工
身份证件号码：
信
息
联系电话（必填一项）：
（手机）
（固话）
栏
联系地址：
邮编□□□□□□
用
用人单位名称：
人
单
用人单位联系人：
联系电话：
位
信
息
联系地址：
邮编□□□□□□
栏
工伤认定决定书编号：
工伤发生时间：
申请鉴定内容
及部位（请按
照工伤认定书
认定受伤范围
申
填写）
报
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
事
□；
□，申请配置项目
项
；
确
□；
□
认栏申请主体（请在□内打√单项选择）□；□；□。
申请人签名或者盖章：申请单位盖章：
年月日年月日
劳动能力鉴定（结论）表台劳鉴[]号伤情介绍：
鉴定依据:按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，符合级条。
专家组意见：
1．劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；2．生活自理障碍程度经鉴定符合生活自理障碍；a）进食；□b）大、小便；□c）穿衣、洗漱；□d）翻身；□e）自主行动。□3．配