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见证取样送检委托书湘质监统编施2015(共1页).doc

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见证取样送检委托书湘质监统编施2015(共1页).doc

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湘质监统编
施2015-20
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湘质监统编
施2015-20
原材料、试块、试件见证取样送检委托书
工程名称: 抗震等级:非抗震 年 月 日 编号:
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称
试验项目
规格型号
出厂批(炉、编)号
 
进场批量
(吨、个、件)
 
有无出厂
质量证明书
出厂质量等级

成型日期
生产厂名
供应商名
样品编号
砼试样芯片编码
代表部位
(层次、轴线)
样品重量
样品单件数

取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位
 
电话
检测单位
 
电话
 
取样说明:
 
监理(建设)项目部(章)
2015年 月 日
注:1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;2、见证人签名处应加盖见证人单位章;3、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。