文档介绍：1 ）一般项目 :
籍贯（须写明省、市或县别）、
入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日
病情陈述者：填“患者”；如系旁人代
婚姻状况及生产史 何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死
亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。
冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不
洁性交史。
）家族史
父、母、兄、 弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。
遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患
者。
注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。
）体格检查
一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及
体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、
消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、 晦暗等）；表
情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、 昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。
皮肤色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、 出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明 确记述其部位、大小及程度等。
? 淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈 部、锁骨上、腋
部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连； 局部皮肤有无红热、瘘管或
瘢痕。
头部
头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形
状、两侧是否对
称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底
检查。
耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力。
鼻：有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻
窦有无压痛。
口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙
齿有无龋病、动
摇、缺损、镶补等及其位置，如龋病上下左右55 8
，
缺损 4+, （电子病历可用语言描述）。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素
沉着；舌苔、舌
质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、
假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、
发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂（悬雍垂）是否居中，吞
咽正常否。
颈部是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、
静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震
颤、压痛、杂音等。
胸部胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷， 运动程度，弓角大小 ,
胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹
陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）
肺脏
视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。
触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。
叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。听诊：注意呼
吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度
（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干口罗
音与