文档介绍：姓名：乔***
性别：女
年龄：19岁
民族：汉族
住址：****
婚姻：已婚
出生日期：
证件号码：******
工作单位：暂无
职业：其他
详细地址：*****
联系电话：-
联系人：乔***
关
专科检查神志活醒，精神一般，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肝区压痈明显。双肾区无叩击痈。
辅助检查
两对半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：总胆红素：21umol/L,直接胆红素:
8umol/L;谷丙：118U/L,谷草：120U/L;心电图示：赛性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。
初步诊断：慢性迁延型肝炎主治医师：
2017-10-117:15首次病程记录
患者乔***，女，19岁，以“恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天”为主诉入院。患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物)
、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区问竭性隐痈。在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“慢性迁延型肝炎”收入我科。患者自发病以来神志活，精神一般,食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。慢性迁延型肝炎病史一年余。
入院查体：，偏瘦，神志活醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痈。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻赛区无压痈。唇无苍白、紫叩，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及十湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，右上腹部压痈，无反跳痈，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痈明显。双肾区无叩击痈。肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：两对半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：总胆红素：21umol/L,直接胆红素：8umol/L;谷丙：118U/L,谷草：120U/L;心电图示：赛性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。初步诊断：慢性迁延型肝炎。诊断依据：、现病及既往史、专科检查；2.
见以上辅助检查。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗病蠹，免疫调节剂运用，中成药物活热解蠹，活血化瘀，保肝疗法以及营养支持治疗。
住院医师：
2017-10-29:00
今日查房，患者自述口十口苦口苦，腹胀较前有所减轻，呕吐消失，厌油、恶心、暧气、腹痈、便秘未见好转。查体：T::100/60mmHg神志活，精神一般，食欲减退，厌油，恶心，眠差，小便黄如浓茶，大便十结，