文档介绍：口服抗凝治疗的处理
口服抗凝剂的治疗
原则和处理
该资料由Jack Ansell博士、 Jack Hirsh博士、Nanette K. Wenger博士为 美国心脏病学会临床心脏病学委员会、研究生教育委员会准备
由药事委员会发症
并不能提供更快的保护作用
建议对老年人/虚弱病人/肝脏疾病/营养不良病人使用低初始剂量
日剂量
负荷量及随后的维持量
日剂量
仅用维持量
日剂量
日剂量
仅用维持量
负荷量及随后的维持量
从肝素到华发令的转换
肝素治疗开始的同时可使用华发令
肝素至少连续应用4天
华发令抗血栓峰效应时间延迟96小时 (不论INR如何)
当INR达到期望治疗范围时, 停止使用肝素 (至少4天之后)
* Elderly, frail, liver disease, malnourished: 2 mg/day
华发令: 剂量和监测
低剂量开始
从每天 5 mg 开始*
教育病人
力求稳定
测量INR值 直至合适
经常监测 INR (从每日过渡到每周 )
必要时进行调节
规律监测 INR (每 1–4 周) 并适当调节
华发令治疗的相对禁忌症
妊娠
出血风险大于治疗潜在临床收益
未控制的酗酒/吸毒
未治疗的痴呆/精神异常
华发令过量使用的征象
任何非正常出血:
便血或尿血
月经过量出血
瘀斑
大量鼻出血或牙龈出血
表浅损伤持续出血
肿瘤，溃疡或其他损伤出血
高 INR 值/ 低INR 值/无出血病人的处理
临床状况
INR >治疗范围但 <,临床无显著出血征象, 即使有外科干预也不需要快速逆转
指南
降低剂量或取消一次剂量; 当INR达到期望范围时恢复低剂量华发令治疗
如果 INR 只是稍高于治疗范围, 可不必降低剂量
病人没有更多出血危险因素： 取消1或2次华发令用药,更为频繁地监测 INR，当INR降低到治疗范围时恢复低剂量华发令治疗
病人出血危险增加：取消一次用药，给予维生素 K1 ( to mg 口服)
病人需要紧急手术或拔牙之前需要快速逆转：维生素K1 (2–4 mg 口服)；如果 INR 24 h仍高， 再次应用1–2 mg
INR > 但 <, 临床没有显著出血
高 INR 值/ 严重出血病人的处理
临床情况
INR >，临床无显著出血
危及生命的出血或严重华发令过量
大剂量维生素 K1治疗后需要持续华发令治疗
指南
维生素 K1 (3–5 mg 口服)；密切监测 INR；如果 INR 24 小时（by24–24 h）后无明显降低，可重复应用维生素K1
严重出血，或者主要是华发令超量 (比如 INR >) 要求快速逆转抗凝效果：维生素 K1 (10 mg 缓慢静注)，根据情况紧急程度，酌情输注新鲜血浆或浓缩的凝血酶原复合物； 可能需要静注维生素 K1 q12h
浓缩凝血酶原复合物，合用维生素 K1 (10 mg缓慢静注)；根据INR必要时重复
肝素，直到维生素K1效果被逆转，病人对华法令有反应
* 效果低于
INR 和效果/安全性
小强度治疗:
INR *效果快速减小
INR
大强度治疗:
INR 大于4则安全性降低
Hylek, 等研究了华发令治疗的门诊病人颅内出血危险 。他们发现抗凝强度达到凝血酶原时间比值 (PTR)大于 (大致相当于 INR - )时出血危险增加。
Adapted from: Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120:897-902
门诊病人颅内出血的危险
Hylek EM, et al. NEJM 2019;335:540-546.
INR 低于 就具有较高卒中危险
房颤病人预防卒中最低效果华发令治疗强度
应用情况 INR 范围 目标
预防静脉血栓(高风险手术) –
治疗静脉血栓
治疗PE
预防组织拴塞
心瓣膜组织
AMI (预防组织拴塞)
心瓣膜病
房颤
机械人工瓣膜 (高风险) –
一部分血栓病人和抗磷脂综合症
AMI (预防反复的 AMI)
位于大动脉的二尖瓣机械瓣膜, NSR –
华发令: 最近的 应用情况/强度
机械心瓣膜
病人特征 建议
位于大血管内机械二尖瓣, 目标 INR ; 范围, – 左房大小正常, NSR, 正常射血收缩
位于大血管内机械二尖瓣 Goal INR ; range, –*
二尖机械动脉瓣和房颤 Goal INR ; range, –*
包裹的球状或板状瓣膜 Goal