文档介绍：《报告书写规范》
（一）基本要求
1、认真细致地观察，全面系统地描述；
2、文字通顺，重点突出，逻辑性强；
3、一般资料（病案号、x/ct/mri线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；
5、诊断意见要明确，回答临床医师提
过去普通平片与较简单的造影检查，掇片数目较少，多主张对其表现作较全而的描述与讨论。例如对j常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨阱与胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项目下书写相同的结论，我们认为这样书写不规范。
现在不少检查项目观察内容很多，如ct增强前、后扫描的层面往往多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报告医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方而的内容，而书写繁简程度由各组室自行决定。
（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等一一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。
（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病“以外疾病的征象。如骨外伤患者所接骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；
（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查,以明确这些表现的意义。
对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股（3）讨论：无需“讨论”对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如ct所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。
3、医学影像学诊断
为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般分为以下5种情况：
（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定
（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况:（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理山。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。
所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种（4）可疑病变，原因造成假象。要说明不能肯定的原因。
如补加增强扫描，加做（5）需要病员回来补充检查或无前例病史，mri其它序列检查等等。
xx年1月1日修订
第三篇：实****报告书写规范实****1、封面要写全，包括班级/姓名/学号/实****性质（实****性质：教学实****br/>2、目录：（和正文要对应）
3、正文：题目例如：校35kv变电所参观实****br/>实****时间：
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实****目的：100~150字
实****内容：不低于1500字（要