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无痛人流手术知情同意书(共6页).doc

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无痛人流手术知情同意书(共6页).doc

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文档介绍

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无痛人流手术知情同意书
孕妇姓名: 若术后月经40天未来潮来院复诊。
10、术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容,已充分了解以上手术风险,对其中的疑问已得到经治医生的解答,对医生的告知表示完全理解,对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后,我们决定愿意与医院医生合作,(同意或不同意)_ ___做_ ___ 手术。
该格式文本系医院提供,有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写,勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。
孕妇签名: 手术医师签名:
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或法定监护人签名: 与孕妇的关系
日 期: 年 月 日 日 期: 年 月 日
人工流产手术记录单
姓名: 性别: 年龄: 岁 门诊号:
手术日期: 年 月 日 开始: 结束:
术前诊断:
术后诊断:
手术名称:
术 者: 手术指导:
器械护士: 巡回护士:
麻醉方式: 麻 醉 者:
子宫大小
宫腔深度(cm)
刮出组织(g)
术中出血(ml)
术后宫腔(cm)
备注: