问卷-贫困户.doc

文档介绍：1

陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷
——贫困户填写
问卷编码:
第一部分：农户家庭基本信息
a1. 您的文化程性病人？ ①有；②没有。假设有， 人，疾病类型 ，
2017年是否得到过救助？ ①是〔救助补贴 元〕；②否。
(2) 您家是否有大病病人？ ①有；②没有。假设有， 人；疾病类型 ，是否到医院看病了？ ①是；②否。假设是，自付 元，报销比例
假设否，原因是 ①不愿意看；②看不起病；③其他
？ ①有〔负债 元〕；②没有
主要负债类型是 〔按负债多少顺序，最多填写3项〕：①看病；②危房改造；③易地扶贫搬迁；
3
④孩子上学；⑤人情往来礼金；⑥其他
借款来源是 ①私人借款；②金融机构贷款；③其他
“两不愁，三保障”？ ①是；②否
假设否，具体原因是
第三部分：2017年家庭收入核实情况
收入项目
登记收入〔元〕
核实收入〔元〕
家庭经营性收入
工资性收入
财产性收入
转移性收入
长期稳定性
养老金
赡养金
离退休金
退耕还林还草补偿款
生态林补贴
农业支持保护补贴
五保金
一类、二类低保金
其他
短期临时性
危房改造补助
易地扶贫搬迁补助
教育补贴
“雨露计划”补助
临时救助金
临时性慰问金
帮扶干部给予的帮扶资金
产业发展补助金
其他
【注：转移性收入中的短期临时性收入不计入农户家庭人均纯收入】
c1. 考虑短期临时性收入，核实后的农户家庭纯收入是 元，农户家庭人均纯收入 元, 是否超过国家贫困线标准？ ①是；②否
c2. 扣除短期临时性收入后，农户家庭人均纯收入 元, 是否超过国家贫困线标准？ ①是；②否
调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：
调研员1〔问卷调研员〕判断： ①R ②CP 理由：
问卷调研员签字： ；联系 ：
调研员2〔信息采集员〕判断： ①R ②CP 理由：