文档介绍：急性冠状动脉综合征
一簇蓝色精灵的小确幸
CHENYING0907
（四）、ACS危险度分层
为什么要进行危险度分层？
由于静息性缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致死性缺血事件的危险性增加，因此，估计预后常常需要进行危须至少具备以下三条 标准中的两条：
1、缺血性胸痛的临床病史；
2、心电图的动态演变；
3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变；
注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。
（二）尽可能作出相关诊断
1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、解剖及病理诊断：如 急性前壁心肌梗死
3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死
4、心脏大小：如心脏扩大
5、心律情况：短阵室速
6、心功能情况（Killip分级）
7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤
（三）明确鉴别诊断
例如：
ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？
缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？
心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？
还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。
（四）STEMI的处理
A、一般处理
吸氧；持续心电、血压监测；
建立静脉通路；除颤仪床旁备用；
卧位与活动控制；患者教育；
充分镇痛：***甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~~5mg静注，必要时重复；
保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；
饮食少量多餐，清淡为主；
B、抗血小板治疗
1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。
2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用***吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改为250mg/d；
3、 静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由于价格昂贵，国内尚不能常规使用；
Aspirin评价
三个随机双盲试验清楚表明Aspirin用于处理UA的益处。
美国退伍军人管理局合作研究（Veteran`s Administration Cooperation Study) 在1266名病人中比较了阿司匹林324mg/d与安慰剂的疗效,阿司匹林降低死亡率51%；此结果在瑞典研究中（Swedish trial）中证实，该试验在796个病人中比较了低剂量阿司匹林（75mg/d）和安慰剂，3个月时死亡率降低64%，一年时降低48%；加拿大研究应用剂量较高（1300mg/d），并证实该药完全有疗效，推荐该药首剂应嚼服，以迅速吸收，然后75~325mg/d持续长期用药。
***吡格雷评价
CURE研究是国际性、随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，所有ACS患者均接受阿司匹林，然后***吡格雷组接受首剂300mg/d后，75mg qd×3~12月，结果***吡格雷与安慰剂组相比，在阿司匹林基础上进一步减少心血管事件27%。
PCI-CURE研究与此类似，在支架置入患者中，***吡格雷与单用阿司匹林相比，降低死亡与心肌梗死77%，较阿司匹林加抗凝药降低49%
C、抗心肌缺血治疗（一）
1、***酯类：
作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用；
药物及用法：***甘油5~10ug/min开始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量100ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药；
禁忌症：收缩压<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死的患者
C、抗心肌缺血治疗（二）
2、 β-受体阻滞剂
作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。
药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，，2/日；目标剂量：100~200mg/d或静息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。
禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。
C、抗心肌缺血治疗（三）
3、钙离子拮抗剂
作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。
药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓***）30mg，3次/天；维拉帕米不能与β-受体阻滞剂合用。
适应症：β-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。