文档介绍：一例高血压脑出血患者护理查房
神经外科监护室 张婷
场景情景名称：
高血压脑出血患者护理查房
场所
神经外科监护室
教学对象
教员：张婷、学员：于娟、崔莹、薛晶晶、赵荣、吴信、刘灿灿、折军霞
教学目标
熟悉高血压脑出血患以明显改善患者的预后。
临床表现：常因剧烈活动或情绪冲动而引发，表现为突然意识障碍、呼吸急促、脉搏缓慢、血压升高，继而出现偏瘫，大小便失禁，重症者出现昏迷，完全性偏瘫及大脑强直，有时可伴有消化道出血。
术前护理：
术前准备：监护室护士接到急诊科 通知后，即予准备床位，铺好床单位，备齐急救用物，特别是吸痰和吸氧装置及心电监护仪等。此类患者发病急，病情重、病死率高、并发症多，患者入院后立即投入抢救治疗。应保持呼吸道通畅并给与氧气吸入，迅速建立静脉通道，遵医嘱应用脱水药物，留置导尿，留置胃管并行胃肠减压观察有无消化道出血。血压、意识和瞳孔是判断预后及有效应用脱水剂管理好血压的依据，也是给急诊手术创造的必备条件之一，应严密观察并记录。此外，配血，剃头，急查心电图，完善实验室检查等。据研究外表，高血压脑出血破裂血管的出血多在2小时内停止，血肿不再增大，血肿去除越早，继发性损伤就越小，功能性恢复也会更好，手术时机最好为出血后6-24小时内进行，所以术前护理关键在于分秒必争。
心理护理：由于患者发病突然，病情危重，患者及家属没有足够的思想准备，往往大局部患者及家属对手术有不同程度的恐惧，因此，做好患者的心理护理是十分重要的。护士应沉着、稳重、娴熟的操作技能，赢得患者及家属的信任，以稳定患者或家属的情绪。我们要用良好的效劳态度关心患者，用温和的语言与患者及家属进行交流，由医生向患者家属讲解手术目的和重要性以及可能出现的并发症。让患者家属充分了解相关情况，增强他们共同战胜疾病的信心。
二、术后护理：
体位护理：术后患者回到监护室后绝对卧床休息，按照麻醉方式、病灶部位、手术切口的不同选择体位，并抬高床头15°-30°，利于静脉回流，以减少颅内血流量，降低颅内压，减轻脑水肿；未清醒患者予以平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。
呼吸道护理：高血压脑出血患者术后呼吸道护理十分重要，对于清醒患者要鼓励他们咳嗽、咳痰，痰液粘稠者采取雾化吸入和静注或口服化痰药物；而对于舌后坠而呼吸不畅的患者，应采用口咽导管使舌根离开咽后壁，解除呼吸道梗阻，同时给予面罩吸氧。脑出血患者术后多数昏迷，由于昏迷，患者的咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物、呕吐物坠积于肺部，可引起坠积性肺炎，加之细胞免疫能力低下，易发生肺部感染。所以保持呼吸道通畅，预防肺部感染，是围手术期护理的重要措施之一。早期每日给予超声雾化吸入3-4次，稀释痰液，并定时翻身叩背。同时保证供应足够的氧气，提高血氧浓度，预防和纠正昏迷患者缺氧。另外，还应严格病房管理，限制人流量，定时空气消毒，控制交叉感染。如痰量较多且黏稠，应及时早期行气管切开术，气管切开后应严格无菌操作，除定时雾化吸入外，还要加强气道湿化，防止过度脱水造成痰液黏稠形成痰痂；并定时做痰培养，以便选用有效抗生素预防肺部感染。
管道护理：正确连接各种管道如头部引流管、输液管、吸氧管、导尿管及心电监护装置，并妥善固定防止滑脱。特别是头部引流管要有足够长度，引流装置要始终保持密闭、无菌、通畅。防止管道牵拉、扭曲、受压，适当限制患者的头部活动。翻身和护理操作时防止牵拉，搬动患者时暂时夹闭引流管，防止引流液返流发生逆行烦人。护士应密切观察引流液的颜色、性质和量。假设为硬膜外引流管，引流液多为陈旧性血液，引流袋应低于引流孔20cm以上；假设为脑室内引流管，引流液为血性脑脊液，引流袋应高于基线15-20cm，〔仰卧位以耳屏为基线，侧卧位以正中矢状面为基线〕如引流液为血性，提示有新鲜血或血性色逐渐加深或变浑浊，及时报告医生处理，必要时送脑脊液常规检查或培养。
病情和生命体征观察与监测
意识：主要是观察患者是否清醒、意识障碍的程度额演变的过程。通过患者对语言的答复、眼镜的活动、定位动作来判断患者是清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷或深昏迷等。术后24小时内容易出现颅内再次出血，当患者意识继续加重，呼吸变慢、脉搏慢而有力，或者躁动患者突然安静，嗜睡或突然出现鼾声呼吸，应考虑颅内再次出血可能，应及时报告医生处理。
瞳孔：瞳孔是反响脑出血患者术后病情变化的窗口，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。是诊断脑疝的可靠依据。瞳孔变化与意识障碍程度反响有一致性。护士应密切观察患者瞳孔变化，双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在。术后瞳孔再次增大是颅内再次出血的征象；或者术后已开始缩小的瞳孔再度散大，对光反射消失，说明病情变化，可能有再次出血或脑疝形成，应立即通知医生及时处理。但应与冬眠合剂所出现的瞳孔改变相鉴别。