文档介绍：心力衰竭的诊断与治疗
心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场 Braunwald
无症状 症状性
心力衰竭分类及其死亡危险
冠心病
高血压
瓣膜病
原
下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音
及时准确的诊断是治疗疾病、改善疾病预后的基础
随着对心衰认识的深入，诊断的理念也应随之更新
心力衰竭的治疗及评估
20年来，心肌重塑在心衰发生发展中的作用得到高度重视，心衰的药物治疗策略发生了根本转变，从过去增加心肌收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物治疗模式，即从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略。慢性心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓其发展，从而降低死亡率和住院率。治疗药物已从过去的强心剂、利尿剂和扩血管药物转变为以利尿剂、肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂及β-受体阻滞剂为主辅以洋地黄制剂的综合治疗。药物治疗应达到以下目标：①延长寿命，降低死亡率；②减少住院时间；③改善生活质量。
下面分述各种药物在心力衰竭治疗中的地位及应用原则。
慢性心力衰竭现代治疗方案
NYHA 分类
I II III IV
利尿剂
ACEI
β-blocker*
Digoxin
醛固***拮抗剂
运动/他汀类
* In stage IV use β-blocker only if patient is stable
Gomberg-Maitland, et al. Arch Intern Med. 2019; 161: 342-352
一、利尿剂
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①利尿剂能够迅速缓解心力衰竭的症状;
②利尿剂使用是否恰当显著影响其他心力衰竭治疗药物的疗效。
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①适应症：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅱ级以下患者一般不需要长期应用利尿剂。
②利尿剂的选择：有显著液体潴留，特别是当有肾功能损害时，宜首选襻利尿剂。
③出现利尿剂无效时（常伴有心力衰竭恶化）可联合应用增加肾血流的药物，如多巴***或多巴酚丁***。
二、阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）的药物：
（RAAS）的激活不仅导致水钠潴留、血管收缩而增加心脏负担，更是促进心室重构的关键因素之一。因此，阻断RAAS成为慢性心衰治疗中的重要内容。
（一）ACE抑制剂
（CHF）的治疗主要通过两个机制：①抑制RAS；②抑制缓激肽的降解。二者均在改善和延缓心室重塑中起关键作用。
：CONSENSUS和SOLVD及V-HeFT-Ⅱ等临床实验奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位。可使HCF相对死亡危险率降低24%。
（1）适应症： ①所有心功能不全者（无论是否有症状）,EF<50%或左心腔增大，均使用ACEI。 ②适用于CHF患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者。
（2）应用的方法：临床应用中遵循16字方针：从小量起、不断递增、严密监测、长期维持。
（3）禁忌症或慎用者：血管神经性水肿（<1%）、无尿性肾衰竭及妊娠妇女绝对慎用。双侧肾动脉狭窄、血肌酐>、钾>、SBP<90mmHg均需慎用。
：AMI后急性心肌重塑主要在发病三个月内，所以只要SBP>100mmHg应尽早使用ACEI,才能有效抑制心肌重塑。
（二）血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 阻断RAS的效应与ACE抑郁剂相同甚至更完全，但缺少抑郁缓激肽降解作用，其治疗心力衰竭的临床对照研究的经验尚不及ACEI。
三、β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂可同时阻滞交感神经系统与RAS系统，最大程度的降低心率，减少心肌氧耗，延长舒张充盈时间，使冠状动脉灌注增加；阻碍循环中儿茶酚***对心机的毒性，有效降低猝死率。MERIT、CIBISⅡ和COPERNICUS三大研究奠定了β-受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的基础地位，总死亡相对危险性降低（34%-35%）和猝死相对危险性（41%-45%）。
治疗慢性心力衰竭有循证医学证据的三种β-受体阻滞剂
研究 β阻滞剂 例数 CHF程度 死亡率危险性降低 起始剂量 靶剂量
CIBISⅡ biso