文档介绍：医学生实习指南
湘雅诊断学 心血管内科 莫龙
责任 程序 技巧 思维 细节
医学生实习指南
实习基础篇
实习提高篇
实习指南篇
实习基础篇
第一章 实习素质 “有眼不识泰山”
㈡、掌握好查体的基本方法 视、触、叩、听、嗅
㈢、全面查体
㈣、按顺序查体 让病人先取卧位或坐位，进行生命体征、和发育、营养、意识状态等一般检查，然后按头部—颈部—前、侧胸部—后胸部—脊柱—腹部—上肢—下肢—神经反射—外生殖器、肛门、直肠这一顺序进行，按此顺序，卧位的病人只需坐一次，坐位的病人只需卧位一次。
㈤、专科的体检
第七章、体格检查
二、查体注意事项
取得病人的配合十分重要
保持良好的仪表和举止，取得病人的信任，在查体时应处处关心病人体贴病人，查体的动作努力做到轻柔、准确，经常问问病人感觉，告知结果
对于女病人的检查应有第三者在场
查体过程中，应做到依次正确地暴露检查部位
寒冷季节要注意保暖；
对恶性疾病或预后不良的病人应该严格执行保护性医疗制度
第八章、病历书写
一、病历书写的基本要求
首先，病历书写必须具备三性，即真实性、系统性和完整性。
其次，必须按时按质完成病历的书写。
第三，必须符合统一的格式。
第四，文笔精练，术语准确，字迹整洁
第八章、病历书写
三、病历的内容及注意事项
一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查资料、摘要、初步诊断及签名
㈠、一般项目 一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等项目，缺一不可。注意病历眉篇上的项目及页底页码的填写。
㈡、主诉：指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间
①要体现症状或体征、部位、时间三要素；
②尽量不用诊断或检验结果作为主诉；
③主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写；
④主诉一般不超过20个字。
第八章、病历书写
㈢、现病史
首先，采集准确详细可靠的病史是写好病历的基本前提。
其次，要明确和熟悉现病史应该写那些内容。①起病的日期及形式，可能的病因或诱因；②主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素等；③病情的发展及演变；④诊疗经过与效果；⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史；⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等。
第三，总结出要写的疾病或病人病史的特点。
第四，以时间顺序为主线来描述疾病发生发展及诊治经过，饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写。
第五，要充分体现鉴别诊断。
现病史中容易出现的问题
①条理不清，病人说什么就记什么，犹如过去的帐房先生记的“流水帐”；
②缺乏对临床症状的详细和系统的描写；
③缺乏对临床上的阴性症状的描写，从而显得鉴别诊断资料不足；
④病人的饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等内容常常遗忘；
⑤医学术语不规范。
第八章、病历书写
㈣、过去史、个人史、家族史 ㈤、体格检查
第一，项目不能缺少，顺序不要颠倒。也就是说，体格检查检查的内容，无论是大的项目还是具体的内容，都不能缺少，而且要按规定的顺序进行描写；
第二，要注意充分体现鉴别诊断，也就是说，有关疾病鉴别的阴性体征不要忘记，应该将其写入相应的位置；
第三，阳性体征应详细、准确的描写，而且是越详细越好；
第四，专科情况要体现专科的特点。
第八章、病历书写
㈥、实验室检查 内容包括：到病历记载时为止的有关各项辅助检查的结果。
㈦、摘要 要求用100～300字简单扼要地综合归纳病史的要点、阳性体征、重要的阴性体征及有关的实验室检查和特殊检查结果。
㈧、初步诊断及签名 初步诊断写在病历纸的右侧，诊断的排列顺序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原则排列。
病因，解剖，功能，并发症
第八章、病历书写
四、病历质量自查法
㈠、检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是否齐全，注意是否遗忘大项目。
㈡、检查每一项目内的具体内容是否充实
㈢、检查诊断依据充足。
㈣、检查鉴别诊断是否充分。
第九章 申请单的书写
一般项目、病史、查体、有关的辅助检查结果、临床诊断、检查的部位、目的和要求、申请者签名及申请时间。
复查的病人 急症或病情危重
病史、查体及辅助检查等项目的内容，要求围绕检查的目的和部位重点地、简明扼要地描写。
将高度怀疑的诊断也写上
准确详细书写检查的部位、目的和要求
必要的手续应