文档介绍:
医疗事故赔偿协议书
甲方:__________(医疗机构)
乙方:__________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:____年龄:____
医疗事故赔偿协议书
甲方:__________(医疗机构)
乙方:__________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:____年龄:__________性别:__________籍贯:__________住址:__________
身份证号:__________ 住院号:__________
疾病诊断:__________
治疗结果:__________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:__________
三、医疗事故原因:__________
四、赔偿数额
1、医疗费:____元;
2、误工费:____元;
3、住院伙食补助费:____元;
4、陪护费:____元;
5、残疾生活补助费:____元;
6、残疾用具费:____元;
7、丧葬费:____元;
8、被抚养人生活费:____元;
9、交通费:____元;
10、住宿费:____元;
11、精神损害抚慰金:____元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:____元(不超过___人)
合计:____元
五、赔偿款给付时间:__________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:__________
2、如为死亡患者,尸体处理:__________
3、其他:__________
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
法人代表:__________ 联系电话:__________
代理人:__________ 代理人:__________
日期:__________ 日期:__________
见证人:____ 日期:__________
注:具体条款根据不同情况可以增减
医疗事故赔偿协议书(二)
甲方:__________(医疗机构)
乙方:__________(患方)
关于乙方患病的有关问题,甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
第一条 、患者基本情况:
姓名:__________ 住址:__________
身份证号:__________
电话:__________
第二条 、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为,对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。
第三条 、甲方一次性支付乙方人民币____元,该费用包含