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安全事故案例分析.ppt

上传人:娇姐 2022/4/11 文件大小:1.60 MB

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文档介绍

文档介绍:经济损失统计范围
直接经济损失的统计范围:1人身伤亡后所支出的费用(医疗费用含护理费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资);2善后处理费用(处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用);3财产损失价值(固取歪曲、隐藏或销毁的态度
力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息,提供给调查组的任何成员
处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎,必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人(包括单位或机构)
调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。必须注意,并善于否定那些不真实的情况
完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎,因为个人的经验往往并不是最正确的
不要匆忙作出结论,特别是在调查的初期。
与其他单位参加调查的人员讨论问题要委婉和客观,当不同意他们观点要拿出证据,平静进行商讨
凡是提出来商讨问题,自己首先要弄清楚
事故调查报告的内容
背景信息(事故单位的基本情况、事故发生时间地点、事故涉及人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人)
事故描述(事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量)
事故原因(直接原因、间接原因)
事故教训及预防事故发生的建议(采取措施、长期行动规划)
事故责任人的处理建议
事故调查组成员名单
其他需要说明事项
事故调查常用技术方法(1)——事故树
事故树分析(Fault Tree Anlaysis,缩写FTA)又称故障树分析,是从结果到原因找出与灾害有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系的分析法。这种方法是把系统可能发生的事故放在图的最上面,称为顶上事件,按系统构成要素之间的关系,分析与灾害事故有关的原因。这些原因,可能是其他一些原因的结果,称为中间原因事件(或中间事件),继续往下分析,直到找出不能进一步往下分析的原因为止,这些原因称为基本原因事件(或基本事件)。图中各因果关系用不同的逻辑门连接起来,由此得到的图形象一棵倒置的树。
事故树分析的目的
识别导致事故的基本事件与人为失误的组合,提供设法避免或减少导致事故基本原因的线索,从而降低事故发生可能性
对导致灾害事故的各种因素及逻辑关系能够作出全面、简捷和形象的描述
便于查明系统内固有或潜在危险因素,为设计、施工和管理提供科学的依据
可使有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范灾害的要点
事故树分析步骤
1、熟悉分析系统——首先要详细了解所要分析的对象,包括工艺流程、设备构造、操作条件、环境状况及控制系统和安全装置等。同时还可广泛搜集同类系统发生过的事故。在调查事故时尽量做到全面,不仅要掌握本单位的事故情况,还要了解同行业类似系统或设备以及国外相关事故资料,以便确定所要分析的事故类型都含有哪些内容,供编事故树时进行危险因素分析。
2、确定分析对象系统和要分析的对象事件(顶上事件)——通过试验分析、事故树分析和故障类型和影响分析确定顶上事件(何时、何地、何类);明确对象系统的边界、分析深度、初始条件、前提条件和不考虑条件。熟悉系统并收集相关资料(工艺、设备、操作、环境、事故等方面的情况和资料)。
3、确定分析的边界——在分析之前要明确分析的范围和边界,系统内包含哪些内容。特别是化工、石油化工生产过程都是连续化、大型化,各工序、设备之间相互连接,如不划定界限,得到的事故树会很庞大。
4、确定系统事故发生概率、事故损失的安全目标值。
5、调查原因事件——顶上事件确定之后,就要分析与之有关的各种原因事件,也就是找出系统的所有潜在危险因素的薄弱环节,包括设备元件等硬件故障、软件故障、人为差错以及环境因素。凡与事故有关的原因都找出来,作为事件树的原因事件。原因事件定义也要确切,简单扼要说明故障类型及发生条件,不能含糊不清。
6、确定不予考虑的事件——与事故有关的原因各种各样,但有些原因根本不可能发生或发生机会很少,如导线故障、雷电、飓风、龙卷风等,编事故树时一般不予考虑,但要事先说明。
7、确定分析的深度——在分析原因事件时,要分析到哪一层为止,需事先确定。分析得太浅,可能发生遗漏;分析得太深,则事故树就会过于庞大繁琐。具体深度应视分析对象而定。
8、  编制事故树——从顶上事件起,一级一级往下找出所有原因事件直到最基本的事件为止,按其逻辑关系画出事故树。每个顶上事件对应一株事故树。
9、定性分析——按事故树结构进行简化,求出最小割集和最小径集,确定各基本事件的结构重要度。
10、定量分析——找出各基本事件的发生概率,计算出顶上事件的发生概率,求出概率重要度和临界重要度。
11、结论——当事故发生概率超过预定目标值时,从最小割集着手研究降低事故发生概率的所有可能方案,利用最小径集找出消除事故的最佳方案;通过重要度