病理科评审细则.docx

文档介绍：
病理科评审细则
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十七、病理管理与持续改进
4．17．1 病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。










4．科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有病理科医师人才培养计划，并落实。 2．有完善的医师专业水平定期考核制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师，病理诊断经验丰富（10年以上），在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体常委以上职务。 4．17．2．3 由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限 符合相关规定。 【Ｃ】
1．病理技术人员应当具有相应的专业学历，并接受继续教育与技能培训。 2．细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测均是由具备病理专业资质的技术人员制作的，有质量要求与完成时限。 3．有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。
4．未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．继续教育与技能培训人员≥90%。
2．对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
2 对授权的工作人员有再评价、再授权。
4．17．3 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。 4．17．3．1 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。 【Ｃ】










1．有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。
2．有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。 3．严格区分污染区、非污染区。
4．有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。 5．病理科接触有害品的工作人员定期体检。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
１．病理取材应按照“Ｐ2”级实验室设计，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。 2．主管部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。
4．17．4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 4．17．4．1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。 【Ｃ】
1．有规范病理诊断的相关制度与流程。
2．病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。










3．阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。 4．阅片时必须全面，不要遗漏病变。 5．有上级医师会诊制度，并有相应记录。
6．因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。 7．疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。 8．病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
9．有科内疑难病例会诊制度（2 名以上高级职称人员参与），并有相应的记录和签字。
10．常规诊断报告准确率≥95%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有完整资料证实上述制度得到有效执行