文档介绍:疫情防控调查表
姓名: 性别:
居民身份证号码: 联系电话:
现居住详细地址:
最近14日居住或旅行地区:
疫情防控调查表
姓名: 性别:
居民身份证号码: 联系电话:
现居住详细地址:
最近14日居住或旅行地区:
、无症状感染者、疑似患者或被确认为密切接触者、次密切接触者。¨是 ¨否
(体温>°C)。¨是 ¨否
、乏力、气促及呼吸道症状。¨是 ¨否
、无症状感染者、疑似患者或被确认为密切接触者、次密切接触者。¨是 ¨否
、无症状感染者、疑似患者或与密切接触者、次密切接触者有接触史。¨是 ¨否
。¨是 ¨否
(详见全国疫情中高风险地区名单)。¨是 ¨否
、感冒药。¨是 ¨否
。¨是 ¨否
本人承诺以上调查情况属实。如有不实,本人愿意承担由此产生的一切后果,并自愿接受有关部门的处理和法律责任的追究。
承诺人:
2022年 月 日