中医门诊病历书写规范.docx

文档介绍：中医门诊病历书写标准
姓名：性别：年龄：
科别：一年一月一日〔一般信息按门诊通用病历要求填写〕
主诉：病人最痛苦的主要病症〔或体征〕及持续时间。
病史：主症发生的时间、病情开展变化的情况，诊治经过。
既往史：必要的、特殊的既往史、中医门诊病历书写标准
姓名：性别：年龄：
科别：一年一月一日〔一般信息按门诊通用病历要求填写〕
主诉：病人最痛苦的主要病症〔或体征〕及持续时间。
病史：主症发生的时间、病情开展变化的情况，诊治经过。
既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。
体格检查：〔包括望、闻、切诊内容〕
与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。
舌象〔舌体、舌质、舌苔、舌底脉络〕。
脉象〔两周岁以下小儿需察食指络脉〕。
实验室检查及特殊检查结果。
辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分
析病位、病因、证候属性、病机转化。
诊断：含中医病〔症〕名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但
门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。
治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自 拟方〃 字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g可写
“克〃。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊考前须知等。
2、中成药
3、非药物疗法
医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。
医师签名〔盖章〕：xxx初诊记录
范例
姓名：刘XX性别：女年龄：29岁
科别：内科时间：1994年2月5日〔初诊〕
主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛 4天。
病史：，患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、 腰 痛，，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊， 现症 见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便 稀。无畏 寒、发热等症。
望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体 大 小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。
既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。
体格才查： 0 C, BP16/10kPaL、肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下
肢无水月中。
实验室检查：
血常规：Hb113g/L