文档介绍：外科临床医嘱及医疗文件书写规范
本讲稿第一页，共三十页
一、常用处方格式及外科医嘱常规
A、门诊处方格式
B、临时医嘱书写规范
1、入院临时医嘱常规
2、手术医嘱常规
C、长期医嘱书写规范
1、入院长期医嘱常规
2、术后长期医
iv drop bid AST ( )
本讲稿第十五页，共三十页
Inj 10% 300 ml
Inj Amikacin
iv drop qd
Inj % 300 ml
Inj Aminophyllin
iv drop qd
Inj 10% 300 ml
Inj vit C
Inj vitB6
iv drop qd
本讲稿第十六页，共三十页
Tab Toclase 25 mg tid
Sol M. Brown 10 ml tid
金施尔康片 1片 qd
本讲稿第十七页，共三十页
2、外科术后长期医嘱示范
1、按全麻下左上肺叶切除术后常规护理
2、 I 级护理
3、 禁食
4、 告病重
5、 留陪人
6、 心电监护*（测BP、P q2h3次平稳后停）
一次性电极片3块 qd
本讲稿第十八页，共三十页
7、吸氧
注射用水500ml qd
一次性双腔吸氧管一条 qod
8、换药（大） qd
9、 Inj % 100 ml
Inj Fortun
iv drop bid
10、Inj 10% 100 ml
Inj Ranitiding
iv drop qd
本讲稿第十九页，共三十页
11、Inj 10% 500 ml
Inj vitC
Inj vitB6
iv drop qd
12、Inj 20 ML
Inj Gentamycin 8万u
地塞米松针 5mg
A—靡蛋白酶 4000u
雾化喷喉 bid
本讲稿第二十页，共三十页
二、常见外科医疗文件书写要求
1、病程记录
入院3天内病程记录
术后3天内病程记录
2、手术记录
3、特检申请单书写要求
本讲稿第二十一页，共三十页
病程记录之入院3天内记录
1、患者的一般情况，有无特殊的阳性体征发现或入院查体时的阳性体征有无变化。上级医师查房意见。
2、患者病情是否稳定，化验检查及特殊检查结果分析，是否支持诊断？是否须进一步检查？上级医生意见如何？是否科内讨论。
3、全面总结患者情况，确定有无手术适应证，有无禁忌症，决定做什么手术。科内讨论结果如何？上级医生意见。
本讲稿第二十二页，共三十页
病程记录之术后3天内记录
1、患者是否清醒，有无术后并发症，
2、引流管（专科引流管、胃管、尿管等）是否通畅，引流液颜色、量、引流速度（毫升/小时或毫升/日）。
3、患者自述症状情况。
4、伤口情况，生命体征如何，查体情况（阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征）。
5、化验检查及特殊检查结果及分析。
本讲稿第二十三页，共三