文档介绍：危险化学品经营许可证申请表
新办口
延期口
申请企业黄家寨加油站经办人朱明福联系电话通讯地址大通县宁张公路28公里处填写日期2015年09月16日
青海省安全生产监督管理局监制
填表说明
一、本申请表由企业填写，可以用钢笔、危险化学品经营许可证申请表
新办口
延期口
申请企业黄家寨加油站经办人朱明福联系电话通讯地址大通县宁张公路28公里处填写日期2015年09月16日
青海省安全生产监督管理局监制
填表说明
一、本申请表由企业填写，可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。
二、本表“企业名称”是指依法设立的分支机构。
三、本申请表封面中，填写申请企业“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
四、本申请表“注册地址”栏，填写企业所在地行政区划中的详细地址。
五、本申请表栏中的“企业类型”栏，依照注册类型的规定注册类型。
六、本申请表申请经营危险化学品范围，填写相应的申请内容。
七、如实填写危险化学品贮罐区基本情况表。“所处环境功能区”栏为依据区域的社会环境、社会功能、白然环境条件及环境白净能力等确定和划分的区域。
八、如实填写危险化学品仓库区基本情况登记表。
九、本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可
白行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可白行设置续表，格式和内容要求应与本申请表的表格一致；申请企业在填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制申请表的白然页码。
企业基本情况
企业名称
黄家寨加油站
注册地址
大通县宁张公路28公里处
企业类型
个体
营业执照
630
联系电话
邮政编码
810100
主要负责人
朱明福
从业人员数量
6
安全管理人员数量
2
经营场所
地址
大通县宁张公路28公里处
产权
自有口租赁口承包口
现场是否有
危险化学品储存
是口古口
储存场所
地址
大通县宁张公路28公里处
产权
自有口租赁口
承包口
占地面积
（平方米）
所处区域
化工集中区口非化工集中区口
经营类型
剧毒化学品经营口易制爆化学品经营口一般危化品经营口
加油站口撬装式加油装置点口成品油贸易口
非药品类易制毒化学品经营口仓储经营口使用长输管道输送并经营口
分装、充装或混配后经营口有储存经营口
无储存经营口
原经营许可证编
号
原经营许可证有效期
主要负责人（签名）：
（
单位盖章）
月日
申请经营危险化学品范围
经营一般
危险化学品
品名
是否有储存
最大储存量（吨）
汽油
有
45
柴油
有
51
经营非药品
类易制毒化
学品
仓储经营
储存方式
（仓库、储罐）
所储存危险化学品
危险性类别（品种）
最大储存量（吨）
储罐
汽油
45
储罐
柴油
51
使用长输管
道输送并经
营
输送品名
管道材质
管道长度