文档介绍：病历质量监控与管理
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一、病历、病案定义
病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。<br录Medical record”或
随机检查
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（二）明确各级质控组织的职能
科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
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医疗质量管理科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病历质量管理委员会的考核结果进行评价。将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。
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（三）明确病历质控内容及标准
按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
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安 徽 省 中 医 院
出院归档病历质量评定标准
项 目 分 值
评 定 标 准 及 评 分 细 则
首页及楣栏
5 分
1、首页各项必填，，缺各级医师签名或代签每处减1分，。
2、。
入
院
记
录
25
分
一般项目与时限1分
。
主 诉
3 分
1、简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减1～2分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2分。
2、主诉不能导向第一诊断减1～2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分。
现病史
5 分
1、现病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分。
2、主要症状发生发展变化过程（包括院外检查、诊疗情况）描述不清减3分。
3、。
4、饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当，。
5、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要资料、症状、体征（阴性或阳性）记录减2分，记录不详减1分，若有重要遗漏减3分。
6、语言精练、层次清楚、重点突出、概念明确、使用医学术语，。
7、虽与本次患病无紧密关系，但确需治疗的其他疾病未记录减1分。
四 史
2 分
四史缺一项减1分，。
体 检
5 分
1、，一般体检项目缺一项减1分；遗漏一个重要系统检查减3分；遗漏舌象、脉象每项减2分。
2、遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分。
3、遗漏专科检查情况减2分。
4、入院前所做的与本次疾病相关的主要辅助检查项目及结果，若记录不全或不准确减1分（包括检查日期、医院名称。入院24小时后的检查结果不记录。）
诊 断
7 分
无入院诊断减5分；诊断不合理，依据不充分减3分，诊断不及时减1分；次要诊断有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分；无中医疾病与证侯诊断每项减2分。
签 名
2 分
初步诊断无医师签名减1分，入院诊断无上级医师签名及时间各减1分，上级医师超过48小时审签减1分。
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出院（死亡）记录
5分
1、未按规定时限（24小时内）完成出院记录、死亡记录减1分，出院（死亡）记录缺项或内容不全每处减1分，缺上级医师审核签名减1分。
2、出院医嘱（包括要向患者及家属交待的注意事项等）不全面减1～2分，无医师签名减2分。
告知及知情同意书、授权委托书10分
1、无必备告知及知情同意书、授权委托书每次减5分.
2、书写不规范每处减1～2分。
3、各类必备知情同意书、授权委托书无医师签名减3分，无患者或受委托人签字减5分。
医 嘱
5 分
1、医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1分，未注明时、。
2、医嘱单缺医师签名、录入者签名、。
3、遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱、无出院或危重、死亡医嘱等）每项减1～3分。
理化检查
5 分
1、缺必要的理化检查或检查不及时每次减1～3分。
2、缺相应理化检查结果报告单减1～2分。
3、，。
医患沟通表、抗菌药物临床使用分级管理登记表、院感表6分
1、未填写（即空表）每次减3分，未及时填表减1分，。
2、院内感染漏填报减3分。
3、医患沟通表