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建档立卡贫困人口疾病核查登记表
姓名
性另U
口男口女
证件类型
口身份证口
残疾证其他
证件号码
联系
与户主关
系
为动技能
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建档立卡贫困人口疾病核查登记表
姓名
性另U
口男口女
证件类型
口身份证口
残疾证其他
证件号码
联系
与户主关
系
为动技能
口普通劳动能
力
口技能劳动能
力
口丧失劳动能
力
口无丸动水平
脱贫状态
口已脱贫
口未脱贫
医疗保证
电子健康
档案
口有口
无
贫困户属
性
口一般贫困户
口低保户
口五保户
计生类型
口独生子女户
口双女户
口方案生育特殊家
口低保户贫困户口其他口一般农户口五保贫困户
三个一批帮扶分类
无需救治那么填写以下内容：
需救治那么填写以下内容：〔如救治种类为：慢病签约效劳,需填写签约医生
项〕
无需救治贫困人员状态：1、失联人员
2、死亡3、拒绝配合
4、非贫困人员5、健康
疾病代码
一级疾病名
称
二级疾病名
称
患病年月
救治种类
签约医生项
签约医生：单位：县乡村医院联系：
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注：如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病,请在一级疾病名称中选择4649其他疾病,在二级疾病名称中填写具体疾病.
第一次治疗反应信息及治疗费用〔元〕
疾病名
称
治疗日
期
治疗机构
名称
属地
医院级
别
医院类别
保证政
策
治疗方
式
是否住
院
治疗效
果
医院类
别
本次小
记
白付
新农合
大病保险
医疗救
助
临时救助
慈善救
助
扶贫资
金救助
政府兜
底
其它
第二次治疗反应信息及治疗费用〔元〕
疾病名
称
治疗日
期
治疗机构
名称
属地
医院级
别
医院类别
保证政
策
治疗方
式
是否住
院
治疗效
果
医院类
别
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