文档介绍：糖尿病肾病诊疗指南
糖尿病肾病诊疗１糖尿病肾病的分期
２００７年２月，美国国立肾脏病基金（ＮａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ）发表的枟糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议枠（下称“指南” ）指出，既往糖尿病患者应用口服降糖药治疗时，都应注意其肾脏的安全性。
绝大多数降糖，调脂和降压的药物对处于ＣＫＤ１～２期阶段的患者是安全的。
另外，在诊断时要排除非糖尿病性肾病。以下情况应考虑非糖尿病肾病：糖尿病病程较短；单纯***性血尿或蛋白尿伴血尿；短期内肾功能迅速恶化；不伴视网膜病变；突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；显著肾小管功能减退；合并明显的异常管型。鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别。
关于糖尿病肾病的筛查，指南多数还是提议两点：
⑴糖尿病患者在确诊糖尿病后每年都应做肾病变的筛检。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性肾病），但是会遗漏微量白蛋白尿。检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果异常，则应在３个月内重复检测以明确诊断。
⑵应每年检测血清肌酐浓度，并计算ＧＦＲ。确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。
检测尿微量白蛋白与肌酐比值因为简便依从性较好，可以作为门诊筛查的指标，但是这个指标是否直接能够作为糖尿病肾病的分期指标可能还需要进一步的研究，笔者认为比较稳妥的方法是先用白蛋白与肌酐比值做筛查，有问题者再做２４ｈ尿白蛋白定量来确认。
２治疗
２．１优化血糖管理循证医学证据提示糖尿病肾病的发病机制与高血糖密切相关。糖尿病控制与并发症（ＤＣＣＴ）研究显示采用胰岛素强化治疗可以有效防止１型糖尿病患者肾损害的发生和进展。英国前瞻性糖尿病研究（ＵｎｉｔｅｄＫｉｎｇｄｏｍｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｄｉａ - ｂｅｔｅｓｓｔｕｄｙ，ＵＫＰＤＳ）结果提示强化血糖控制可以使３０％的２型糖尿病患者减少微量白蛋白尿的发生。
随访６年的Ｋｕｍａｍｏｔｏ研究发现，与常规治疗组比较，胰岛素强化治疗组发生糖尿病肾病的比例明显减少（７畅７％ｖｓ２８％），原有糖尿病肾病加重的比例也减少（１１畅５％ｖｓ３２％），提示强化血糖控制可以减少或缓解糖尿病肾病的发生和发展。近年公布的ＡＤＶＡＮＣＥ研究同样显示２型糖尿病患者强化血糖控制可以使糖尿病肾病危险降低２１％。因此，糖尿病肾病患者血糖控制的目标值推荐为：空腹血糖 < ６畅１ｍｍｏｌ／Ｌ、餐后血糖 < ８畅０ｍｍｏｌ／Ｌ、糖化血红蛋白 < ６畅５％。
肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较
少的口服降糖药，目前比较推荐的还是大家熟知的格列奈类和格列喹***，严重肾功能不全的患者应采用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。
２．２血压控制目标糖尿病患者的血压与糖尿病肾病的发生发展密切相关。血压的控制目标一直是讨论和探索的热点。
以往的指南都倾向于糖尿病合并高血压患者的血压控制目标为：目标血压≤１３０／８０ｍｍＨｇ（１ｍｍ - Ｈｇ＝０畅１３３ｋＰａ）；有肾病的患者更低，但是近年来的指南大多数提倡 < １４０／８０ｍｍＨｇ。
２．３ＡＣＥＩ／ＡＲＢ在糖尿病肾病中的地位肾素 - 血管紧张素系统（ｒｅｎｉｎ - ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｓｙｓｔｅｍ，ＲＡＳ）抑制剂（ＡＣＥＩ或ＡＲＢ）被国内外指南推荐为糖尿病合并高血压的首选药物。血管紧张素转换酶抑制剂（ａｎ - ｇｉｏｔｅｎｓｉｎｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ＡＣＥＩ）自８０年代应用于临床以来，已被美国糖尿病学会（ＡＤＡ）和中华医学会糖尿病分会制定的中国２型糖尿病防治指南推荐为糖尿病肾病治疗的首选药物。ＡＣＥＩ保护糖尿病肾病的机制为：降低血压，相对扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球囊内压力；抑制肾脏局部Ａｎｇ２的产生和其介质的促系膜细胞增殖作用，减轻肾小球硬化，改善肾小球滤过膜的通透性，减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展。由于部分效应与降压作用无关，故适用于合并高血压或无高血压的糖尿病肾病患者。ＨＯＰＥ研究表明，ＡＣＥＩ能有效减少轻度肾功能减退患者心血管疾病（ＣＶＤ）的危险性。雷米普利治疗使ＣＶＤ死亡、总死亡和因心衰住院的主要事件率由６４／（１０００病人· 年）降至４６／（１０００病· ２６１· 中国医师杂志２０１４年２月第１６卷第２期ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰｈｙｓｉｃｉａｎ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１４，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．２
人· 年）。亚组分析中发现，对伴肾功能减退的２型糖尿病患者，ＡＣＥＩ可