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计算机编码：
取 水 许 可-专业
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水 井 工 程
井号
水源地点
凿井深（m）
孔径
（m）
日开采量
（m3/d）
出水流量
（m3/s）
备注
补充
说明
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提 水 工 程
工程名称
设计扬程（m）
水泵型号
单台设备取水能力（m3/s）
台数
设备总取水能力（m3/s）
年取水总量（万m3）
备注
补充
说明
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引 水 工 程
取水建筑物名称
取水建筑物主要特征值（m）
设计引用流量（m3/s）
年取水总量（万m3）
备注
补充说明
水资源论证情况
论证报告书名称
论证报告书编制单位
单位资质编号
论证报告书审查单位
审查时间
论证报告书主要结论
论证报告书主要审查意见
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节水措施
非常规水源使用情况（万m3）
污水处理回用量
再生水
矿坑水
微咸水
海水
其他
主要节水技术、节水设施
污废水处理措施
处理设施
处理规模
处理工艺
退水量
t/d
退水地点
退水水质要求（包括
主要污染物名称和总量）
取水许可申请人
（签章）
注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等
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以下栏目由审核、审批部门填写
取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：
主管负责人 （单位印章）
（签章）
年 月 日
取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：
主管负责人 （单位印章）
（签章）
年 月 日