文档介绍：肝脑课件
肝性脑病的治疗
目前肝性脑病的诊断与处理尚无金标准
肝性脑病：处理
查明及去除诱因
减少肠内氮质
长期治疗的估计
治疗原则
肝性脑病的处理
排除脑病的其他原因
识别脑病的可能原因
肝脑课件
肝性脑病的治疗
目前肝性脑病的诊断与处理尚无金标准
肝性脑病：处理
查明及去除诱因
减少肠内氮质
长期治疗的估计
治疗原则
肝性脑病的处理
排除脑病的其他原因
识别脑病的可能原因
肝性脑病的经验治疗
低氧
高钙
酸中毒
尿毒症
对CNS药物的敏感性
电解质改变
癫痫或中风前
颅内出血
CNS脓毒血症
脑水肿或颅内高压
低糖血症
胰腺性脑病
药物中毒
脓毒血症
胃肠道出血
便秘
蛋白摄入过多
脱水
CNS活性药物
乳果糖治疗依从性差
低钾和/或碱中毒
麻醉前
小肠阻塞
尿毒症
肝癌
严重肝损
乳果糖
15-30ml, BIW,po
利福昔明
550mg,BIW,po
新霉素
500mg,Qid,po
万古霉素
250mg,Qid,po
***马西尼
1-3mg,iv
在肝性脑病处理中需要注意
的若干问题
一、关于肝性脑病与脑水肿的问题
肝性脑病：毒性物质在CNS内蓄积→脑功能改变，只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。
脑水肿：毒性物质在CNS内蓄积→脑容积增加，包括脑、脑脊液及其血液，可引起颅内高压、脑疝及脑死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。
脑水肿
脑水肿：ALF最常见且最严重的并发症
其发生与肝性脑病的分级相关
脑水肿很少见于I－II级肝性脑病患者中
当进展到III级或IV级肝性脑病时，脑水肿发生的危险度分别增加25%―35%、65%―75%甚至更高
甘露醇：治疗脑水肿的
主要方法
注意：快速滴注或推注！
全身适度降温疗法
（32－34℃），
亦可以防治脑水肿。
电解质紊乱是重症肝病常见的并发症之一，是预后不良的预测因子
反复不能纠正的低钠血症，是肝移植的一个危险因子，低钠血症可影响大脑功能和诱发肝性脑病
在纠正低钠血症时应注意不宜过快过多补钠，以防止脑实质脱髓鞘样病变，导致昏迷不醒
脑实质脱髓鞘样病变可通过脑MRI确诊
二、关于肝性脑病与代谢紊乱的问题
血清钠>120mmol/l，以限制水的摄入为主
血清钠<120mmol/l，宜积极处理： Vaptans的新药（托伐普坦）
蛋白质摄入
一般无肝性脑病时不应限制蛋白摄入：
如不能耐受动物蛋白：植物蛋白、 BCAA
相关降氨措施
乳果糖
口服抗生素：利福昔明等
增强肝脏清除氨的能力： L鸟氨酸-L天门冬氨酸(LOLA)
三、关于肝性脑病处理中降氨措施问题
乳果糖在治疗肝性脑病中的作用
治疗肝性脑病的一线药物
非吸收双糖类
降低肠内pH值，干扰肠道内粘膜对谷氨酰***的摄取
降低氨合成和吸收
口服给药/鼻饲给药/灌肠
15-30ml，Biw，po 2-3次软的大便
灌肠：乳果糖300ml＋1L生理盐水，保留1小时
不良反应：正常剂量：腹胀、口腔甜味
超常剂量：严重脱水、低钠血症、脑病加重
口服抗菌素：新霉素、甲硝唑、万古霉素
利福昔明：
合成、结构似利福平
广谱抗菌：厌氧、需氧菌
全身吸收少，几无副作用
短期用无细菌耐药
103例，3级HE
利福昔明5-10天
有效率与双糖相似均>80%
症状改善或消失
口服抗菌素在治疗肝性脑病中的作用
利福昔明合用乳果糖
有效控制症状
和体征
耐受性好
减少产氨菌群
有协同作用
鸟氨酸-门冬氨酸： L鸟氨酸-L天门冬氨酸(LOLA)
提供尿素及谷氨酰***合成的基质
氮源性负荷时预防氨的增加
126例肝硬化、高血氨、HE患者
LOLA组：LOLA 20g iv/4h×7天
安慰剂组：不用LOLA
结果：LOLA组血氨↓，临床改善，
生理检测好转
鸟氨酸-门冬氨酸在治疗肝性脑病中的作用
增强肝脏清除氨的能力
中医中药关于肝性脑病的论述
《素问•热论篇》：“肝热病者，小便先黄、腹痛、 多卧、身热；热争则狂言及惊，胁满痛，手足燥。不得安卧”。
《圣济总录》：“病人心腹之间，烦躁，身热，五日之间便发狂走，体如金色，起卧不安”。
中医中药关于肝性脑病的论述
《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“一身尽发热而黄、肚热、热在里，当下之”。
“通腑开窍法”。
大黄煎剂保留灌肠
总 结
HE