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颈动脉狭窄的诊断与治疗
首都医科大学附属北京安贞医院刘悦
一、颈动脉狭窄的病因
动脉粥样硬化是颈动脉狭窄的最常见病因；其他多个病因可导致颈动脉狭窄,但自然病史和临床定斑块
不稳定斑块的特征是大的坏死脂质核心、大量炎症细胞积聚和侵润,不稳定斑块破裂可以堵塞颅外段颈动脉.
严重钙化斑块
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或者造影可以
严重钙化斑块导致球囊扩张无效,这种病变更适于做颈动脉内膜剥脱,发现钙化斑块,超声也可以发现钙化.
线样征
线样征主要是指颈动脉次全闭塞、造影或超声发现线样血流、在做颈动脉支架手术时,远端栓子保护装置通过病变时可能导致远端栓塞或者血管阻塞.
五、颈动脉狭窄的评估和治疗
初步评估：病人评估
初步评估：病人评估
主要包括诊断评估、病史、体格检查.
病人评估：颈动脉狭窄是卒中众多病因中的一种,大局部颈动脉狭窄都是无病症性狭窄,为了评估颈动脉狭窄的风险,需要完整的病史询问、查体、影像学检查和心脏评估.
(1)可预防的卒中主要危险因素
包括：饮酒、房颤、颈动脉或其他动脉疾病、是否有冠心病或其他心脏病、是否有糖尿病、饮食****惯、药物滥用、纤维蛋白原升高、高脂血症、高血压、红细胞压积增高、肥胖、是否口服避孕药、是否有偏头痛史、心肌梗死史、久坐的生活方式、吸烟史和压力史.
(2)不可预防的卒中主要危险因素
包括：年龄、家族史或遗传史、男性、既往卒中史、既往史、种族、是否有头颈部损伤、出生史、停经.
(3)采集病人病史
主要包括年龄和一般情况目前的用药情况、吸烟史、心脏病史和心电图、心脏病要采集病人冠心病、不稳定型心绞痛、心肌梗死、冠脉搭桥、慢性心功能不全、房颤、瓣膜性心脏病、卵圆孔未闭,周围动
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脉疾病是否有骼动脉/股浅动脉疾病、腹主动脉瘤、是否有肾动脉狭窄和锁骨下动脉盗血.
(4)神经系统病史的采集
是否有、既往有无卒中、有无单眼黑朦、视觉和运动的评估、还有一些其他病症.
(5)颈部病史
是否有颈部手术史、放疗史、颈部活动是否受限、颈部肿胀或者颈部粗短.
初步评估方法：体格检查
体格检查主要包括：一般体检、颈部血管听诊、血压监测、心脏检查、周围血管疾病检查.
(1)听诊
其中颈动脉听诊可能会发现杂音,颈动脉杂音可以由动脉粥样硬化性斑块、颈动脉狭窄、动脉瘤或血管迂曲引起,进行颈部杂音听诊时注意听诊的手法、听诊准确性、和杂音的合理解释.
颈动脉的杂音并不能100%准确评估颈动脉狭窄和颈动脉疾病,4%40岁以上人群可以听到颈动脉杂音,40%-75%有颈动脉杂音的人没有明显的血流减慢,颈动脉完全闭塞者无法听到颈动脉杂音,而颈动脉钙化或迂曲的病人即便无狭窄也可以听到杂音.
(2)血压监测
高血压是卒中的危险因素,双上肢血压相差>,以后随访血压建议测量血压较高侧,应该评估肱动脉、梯动脉、颈动脉和面动脉的搏动.
(3)心脏评估
心脏评估主要包括上述的冠心病、不稳定型心绞痛、心梗、冠脉搭桥、慢性心功能不全、房颤、瓣膜病和卵圆孔未闭等.
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(4)周围动脉疾病评估
在美国大约1220%的65岁以上老年人有周围动脉疾病,病症主要表现为行走后下肢疼痛和麻木；肢体发冷；经久不愈的溃疡或持续的疼痛.
影像学检查
影像学检查主要包括：颈动脉狭窄的影像学、颈动脉超声、和、颈动脉造影、各种诊断方法的差异.
颈动脉超声
其中颈动脉超声可以评价颈动脉或椎动脉有无狭窄或闭塞,超声可以对颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、：技术、诊断考虑、狭窄类型、颈总动脉与颈内动脉评估、超声影像的解释.
(1)影像学原理
影像学原理对于疑似颈动脉狭窄患者首选检查是颈动脉多普勒超声,需在有资质的超声科进行,多普勒超声发现>70%狭窄就有指征,最好在行其他影像学检查确认,减少错误治疗的风险,颈动脉超声因技术条件限制不能很好显示所观察血管,应选择其他影像检查；受限的原因包括：带声影的斑块、颈内动脉解剖走行深、不当的灰阶和多普勒测量、.
(2)颈动脉超声的优缺点
颈动脉超声是诊断颅外脑血管疾病最常用和平安的方法,优点是：非侵入性、可在门诊进行、不需要镇静、相对廉价、对重度颈狭窄诊断的敏感性和特异性高、推荐由有资质的机构操作、双侧检查.
颈动脉超声的局限性,可能漏诊颈动脉串联病变、不能评估颈动脉颅内段、不能分辨血肿还是