幼儿园入园登记表.doc

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幼儿园新生入园登记表
分配班级： ________ 填表日期： 年 月 日
姓名
性别
民族
幼
出生日期
年龄
籍贯
儿
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幼儿园新生入园登记表
分配班级： ________ 填表日期： 年 月 日
姓名
性别
民族
幼
出生日期
年龄
籍贯
儿
家庭住址
信
息
入园体检证明
保健手册
接种本复印件
校车接送
有□
无□
有□
无□
有□
无□
是□
否□
姓名
与幼儿关系
工作单位
手机
座机
紧
急 家
联 长
系 信
人 息
信 和
息
：
是□
否□
***服：是□
否□
保
：是□
否□
：
是□
否□
健
：是□
否□
喜食 ____________
厌食 ____________
情
况
：有□
无□
过敏食物为 _________________
您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”
）
水痘
肝炎 肺炎
哮喘 胃病
肾病 骨折
风疹
白喉 麻疹
外伤
贫血
抽筋
健
皮肤病
腮腺炎
心脏病
癫痫病
百日咳
高热惊厥
扁桃体发炎
不适应集体生活
其它（请写明疾病名称）
___________________________________________
康
状
有无过敏症 :有□
无□
过敏物 ___________________
况
有无漏接种防疫针 :有□ 无□
漏接种 ___________________
保健医审核签字：
收
押
金
管理费
伙食费
费
标
被褥费
准
出纳审核签字：
被
枕头
褥
标
准
特殊告知事项及要求 :
家长签字 :__________
.
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( 以上信息如有变更请家长及时与所在班级教师联系更新 )