文档介绍：防疫承诺书
姓 名
身份证号
现居住地
14天内是否离开晋城
（）是 （）否
（若选“是”则转至右侧）
目的地详细地址：
返程日期：
返程是否经过中高风险地区：（）是（）否
返程交通方式：
防疫承诺书
姓 名
身份证号
现居住地
14天内是否离开晋城
（）是 （）否
（若选“是”则转至右侧）
目的地详细地址：
返程日期：
返程是否经过中高风险地区：（）是（）否
返程交通方式：
（）飞机（班次： ）
（）火车（班次： ）
（）汽车（发车时间： ）
（）自驾
（）其他
本人14天内居住地是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者：
（）是 （）否
本人是否为仍在隔离治疗期的新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者，以及
集中隔离期未满的密切接触者：（）是 （）否
本人是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者密切接触史：
（）是 （）否
本人14天内有无以下情况：
（）发热 （）咳嗽 （）流涕 （）咽痛 （）咳痰 （）胸痛 （）肌肉酸痛
（）关节痛 （）气促 （）腹泻 （）无上述症状
以上信息有选择项目的，请在相应文字前的（ ）内打“√”。
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。
承诺人（签字）： 日期： 年 月 日