文档介绍：2020
肝硬化腹水
概 况
肝硬化腹水的发生预示了肝硬化进展过程中失代偿的严重阶段。
肝硬化病程超过10年，有50%出现腹水。
肝硬化是腹水发生的主要原因,占病因的75%以上，肿瘤及结核病、心功能衰竭等也是常见原因 。
2020
肝硬化腹水
概 况
肝硬化腹水的发生预示了肝硬化进展过程中失代偿的严重阶段。
肝硬化病程超过10年，有50%出现腹水。
肝硬化是腹水发生的主要原因,占病因的75%以上，肿瘤及结核病、心功能衰竭等也是常见原因 。
心功能衰竭3%
结核2%
其他原因9%
肿瘤10%
胰源性腹水1%
肝硬化腹水75%
肝硬化腹水形成的原因
门静脉压力增高:毛细血管的滤过压增高
低蛋白血症：血浆胶体渗透压降低
肝淋巴液生成过多：超过胸导管引流输送能力
继发性醛固***和抗利尿激素增多：使水、钠潴留
肾脏因素：肾小球滤过滤下降，近端肾小管钠重吸收增加
肝硬化腹水的诊断
病史、体检、腹部影象学检查、诊断性腹水穿吸(20ml)、腹水分析等
血清-腹水白蛋白梯度
即血清白蛋白－腹水白蛋白
有助于判定门脉高压的存在
如果≥
如果＜ （大约97%准确）
按国际腹水协会对单纯性腹水的分级
Grade 1 只能通过腹部B超检测到的肝硬化腹水（轻度腹水）
Grade 2 腹部呈轻度对称性膨隆（中等量腹水）
Grade 3 腹部呈明显对称性膨隆（大量腹水）
单纯性腹水的治疗
Grade 1腹水的治疗
不需要特殊治疗，建议减少钠摄入量（ 盐/d）， 密切随访
单纯性腹水的治疗
Grade 2腹水的治疗
限钠 ：国内传统低盐饮食限钠（NaCL)～。 盐/d（90mmol/d）。对未出现过腹水的病人不需要预防性限钠
利尿剂治疗 ：2019年OMGE推荐的利尿方法：口服利尿剂包括早晨单次服用安体舒通100mg,或安体舒通100mg+速尿40mg。可根据需要，增加用量，这两个药物的剂量比例要保持在 2：5，以维持正常血钾，即分别至每天80和200 mg以及至每天160和400 mg
国际腹水俱乐部2019年修订的难治性腹水诊断标准
在限钠（）基础上，安体舒通400mg/d和速尿160mg/d连续治疗观察至少一周时间腹水不消退
治疗超过4天后，；24小时入钠量大于尿钠量
腹水消退后4周内，再次出现中度或大量腹水
出现利尿剂临床明显的并发症
一、腹腔穿刺放液术
腹腔穿刺放液术为难治性腹水病人的第一线治疗。
放液频率应结合病人的病情
二、自身腹水回输术
近年来不少学者主张用自体腹水回输来治疗顽固性腹水，既可清除腹水，降低腹压，有利于肾脏灌注，又可补充血容量，提高血浆蛋白，增加有效血容量，改善肾脏血流量，增加肾小球滤过率，抑制抗利尿激素和醛固***分泌，有利于排出多余的水、电解质和代谢产物。因自体腹水回输操作简单、易行、疗效较确切，不须昂贵设备，故是目前治疗顽固性腹水的一种理想方法
几种常用的腹水回输术
腹水直接回输 ：有密闭式和开放式两种，这两种方法均可以一次性全部回输、少量分次回输和部分回输等进行临床治疗操作
腹水浓缩回输术 ：腹水浓缩回输术系将抽吸出来的大量腹水经超滤或透析浓缩，滤掉大量的水和钠，然后将腹水中的自体蛋白质回输给病人。该法能在短期内清除患者体内大量的钠和腹水，浓缩的腹水内又含大量的自体蛋白质，回输后能促进利尿，是一种有效的治疗方法，目前较为常用
腹水浓缩回输的适应证
经低盐饮食（小于 50mmol／24小时）和利尿剂治疗无效的难治性腹水
乳糜性腹水
肾性腹水、肝肾综合征
腹部手术前准备（如门静脉高压伴腹水，准备手术治疗）
其它如系统性红斑狼疮，心源性腹水等
腹水浓缩回输的相对禁忌证
肝和腹腔内恶性病变所致腹水,结核性腹水者，禁忌静脉回输，但可腹腔内回输
近2周内有食道和（或）胃底静脉曲张破裂出血者
近期有急性心力衰竭严重心律失常者
腹水浓缩回输的禁忌证
有肝性脑病征兆者
血性腹水者（考虑为腹腔内活动性大出血时禁忌），而一般的镜下血性腹水仍可进行治疗
周围血电解质紊乱者，最好纠正至接近正常范围后再进行腹水浓缩回输术
三、腹腔-颈静脉分流术
适用于对利尿剂呈抗性又不能行
肝移植和系列大容量穿刺术的病人
四、肝移植
肝移植是治疗肝硬化顽因性腹水较理想的方法。
国外已将其列为肝移植的指征，
国内术后1年生存率可达到80%左右
五、中医、中药治疗
近几年国内有关肝硬化腹水治疗有800多篇报道。大多为中医中药和中西医结合治疗，并取得了一定效果。主要为