文档介绍：rt-PA急性脑梗死静脉溶栓治疗
rt-PA
美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。
链激酶
高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。
尿激酶
只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不有所改善但仍有症状；
•时间窗:-6小时
•>80岁
获益较少：CT检查有大范围改变；
•符合溶栓禁忌
•>6小时时间窗
rtPA使用方法
•国际标准要求：
剂量：(最大剂量为90mg)，
总量的10%推注，1-2分钟以上推完，
余量60分钟点滴完。
有条件者收入ICU或者卒中单元
•24-48小时内复查头颅CT除外脑出血，
溶栓期间 – 密切监测神经功能状态, BP, HR
测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h （共24小时）
测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h
NIHSS神经功能评分量表：
rt-PA治疗前,治疗后进行神经功能评分---治疗过程中每15分钟检查一次，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。以后7d、14d、30d、90d。
出现下列情况，停止输注:
治疗中病人出现严重的头痛、突发血压升高（ BP >185/110 mm Hg 持续存在）、恶心、呕吐症状时，立即停药，
过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀
神经功能恶化 ：
意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）
病情加重（NIHSS增加 >4 points）
严重的全身出血
- 胃肠道或腹腔内脏出血等
出现上述情况的处理措施
评价新发的神经功能缺损
在有急救设施的环境下进行CT检查
急查凝血功能（纤维蛋白原, PT, PTT, FBC， APTT ）
必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标
溶栓后观察项目：
近期
生命体征
NIHSS
头颅CT
出血征象
凝血功能监测
远期：NIHSS 复发
溶栓并发症：
颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）
身体其他部位出血
致命性再灌注损伤和脑水肿
溶栓后再闭塞
药物过敏
颅内出血的分类：
症状性颅内出血（SICH)：可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院时间延长，导致残疾和死亡。
非症状性颅内出血(aSICH)：颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。
溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内
溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低(SICH大多发生在12～36小时）
自发性出血转化发生率约为5％
如何减少出血事件
开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺
密切监测血压
溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺
溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管
溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管
最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂（24h后无禁忌症者可用阿司匹林100-300mg/d×10d,后改为100mg/天维持）
溶栓获益：
24小时治疗组和对照组没有显著性差异
3个月后的随访结果有益，治疗组中至少有超30%的患者没有致残或留有少部分症状
急性脑梗死病人早期处理流程
提前向放射科预约CT
确认: 症状发生<3 hours?
常规的护理
实验室检查(凝血功能纤维蛋白原, PT, PTT, FBC， APTT International Normalised Ratio (INR), 血小板计数， 血型, 血糖, 电解质)及心电图
通知二线班并确认CT已经预约(放射科医师)
根据适应症和禁忌症检查入选/排除标准
决定是否溶栓
治疗前的48小时内要避免应用抗凝药物，24小时内避免使用阿司匹林
通知患者（和其家属）
获悉病人的体重： mg/kg rt-PA (最大剂量90 mg）
溶栓期间 – 密切监测神经功能状态, BP, HR（如果病情恶化，通过及时地CT扫描对病人进行重新评估）
溶栓结束后的24-48小时内进行CT检查
溶栓后观察
对血压的要求和处理
血压管理的药物
降压：首选静脉药物
拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers)
尼卡地平(calcium channel blocker)
依那普利(ACE inhibitor)
非诺多泮(dopamine agonist)（选择性多巴***-1受体激动剂，治疗重度高血压）
最好避免
硝普钠：因能同时增加ICP(颅内压)，降低MAP, 严重降低CPP（脑灌注压）（CPP=MAP-ICP）；
溶栓前：
收缩压>