文档介绍：脑梗塞溶栓
本讲稿第一页，共五十八页
脑血流重建治疗
院前转送
血流再通率
再闭塞率
出血转化率
本讲稿第二页，共五十八页
Introduction
t-PA：组织型纤溶酶原激活因子
恢复半暗带供血
唯一获FD结果
无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者：使用tPA
PT/PTT异常： 停用tPA，进一步检查，血液科会诊
本讲稿第二十四页，共五十八页
全血细胞检查
重度贫血：怀疑活动性或新近出血
血小板减少：禁用tPA
血小板计数应 >100,000/mm3
本讲稿第二十五页，共五十八页
Return to the Case
护送患者到CT室
确认CT扫描可以尽快完成
在监视器上看脑CT图像
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问题7
Are there any abnormalities on this exam?
Yes 
No
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头部 CT , no C
虽未发现脑实质异常， 左侧外侧裂内MCA密度增高，提示血管内急性血栓。
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脑CT的缺血早期征
标记
部位
高密度血管
BA、MCA等近端血管
深部灰质结构消失
尾／豆状核、丘脑
灰白质界限消失
皮层（岛叶等）
外侧裂模糊
外侧裂
脑沟消失
皮层
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左外侧裂高密度MCA
左额叶低密度
岛叶皮层受累
深部灰质幸免
早期缺血表现占据MCA区2/3以上
脑CT的缺血早期征
本讲稿第三十页，共五十八页
脑CT的缺血早期征
本讲稿第三十一页，共五十八页
右侧苍白球低密度
外侧裂闭合
岛叶“飘带”结构消失
Early Ischemic CT Signs
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Return to the Case
患者来诊时的血压为200/95，在急诊室安顿下来之后，再次测量结果为180/90。
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问题8
使用rtPA之前，血压最高不能超过：
200/100
190/90
185/110
There is no cutoff
本讲稿第三十四页，共五十八页
tPA使用前的血压管理
NINDS Study入组血压上限为185/110
rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关
降压治疗
拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射
不推荐持续性静脉给降压药
难治性高血压：使用 rtPA后仍然难以控制，出血性转化风险高。
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tPA使用后的血压管理
积极控制血压于180/105以下。(较治疗前入组标准低 5 mm Hg)
对于不使用 tPA的患者，AHA建议
允许患者血压自动调节
只有当血压高于 220/120 时才使用降压药物。
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Return to the Case
2:10 pm 完成脑CT扫描（距发病时间130 min)
重复查体:
仍有偏瘫
言语：有所改善（可以说“是”或“不是”，回答部分切题）
左侧注视倾向减轻
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问题9
考虑到患者的神经功能缺损已有改善，是否仍然适用rtPA？
Yes
No
本讲稿第三十八页，共五十八页
虽然，患者的神经功能缺损有一些恢复，但并未迅速恢复正常，而迅速完全缓解是使用rtPA的排除标准之一。因此，仍然适用rtPA。
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神经功能缺损缓解问题
TIA血管再开通，一般于15 min 内缓解，溶栓治疗无效，且有出血风险
脑梗塞早期波动（early fluctuation）, 这些病例多以重症脑梗塞为结局
对于早期缓解的病例应严密观察，确认其完全缓解
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神经功能缺损缓解问题
NINDS trial中，2%的对照组患者于24hr内完全缓解。因为早期改善而被排除出研究的患者中，1/3 的病例于90天内死亡或依赖介护生活。因此，对于没有完全缓解趋势的病例，it is probably better to treat than to miss the time window because the patient is fluctuating.
本讲稿第四十一页，共五十八页
Return to the Case
rtPA mg/kg (极量: 90 mg)
10% 1 min bolus
90% 1 hr
溶解于无菌注射用水 (1 mg/ml)
bolus 于发病后2:25 hrs给入
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ICH的危险因素
神经功能缺损严重
脑CT低密度／早期缺血征象>1/3 MCA供血区域
血糖增高
血小板计数降低