文档介绍：可编辑可修改
劳动人事争议仲裁申请书
申 请 人
被申请人
姓
名
张 三
名 称
海口市 XXXX有限公司
性
别
可编辑可修改
劳动人事争议仲裁申请书
申 请 人
被申请人
姓
名
张 三
名 称
海口市 XXXX有限公司
性
别
男
民 族
汉族
法定代表人
王 XX
职 务
董事长
或主要负责人
身份证号码
440301XXXXXXXXXXXX
注册地址
海口市蓝天路 XX号
住
址
海口市美兰区
实际经营地址
海口市蓝天路 XX号
XX镇 XX村 XX号
联系电话
138XXXXXXXX
联系电话
6537XXXX
（填写样本）
一、请求事项 （简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）
：
1.
要求被申请人支付正常工作时间工资（
2013年 12月 1
日至 2014 年 1
月 15 日） 3275 元；
2.
要求被申请人支付休息日加班工资（
2013年 12月 1日至
2014年1月
日） 1200 元；
要求被申请人支付 2013 年未休年假工资 1000 元；
4.
要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金
10875
元；
5.
要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金
38936 元。
合计： 55286 元
二、基本事实：
（一）员工入职时间： 2012 年 1 月 1 日。
（二）劳动合同签订情况：
有无签订书面劳动合同： ? 有 □无
最后一份劳动合同期限：
? 从2012 年 1 月 1 日起至 2012 年 12 月 31 日止的固定期限劳动合同；
□从 年 月 日起的无固定期限劳动合同；
1
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□其他
（三）员工工作岗位： 钳工
（四）员工工资情况：
1. 实际发放的月工资数额： 2175 元。
2. 工资发放形式：□现金发放 ? 银行转账 □部分现金发放、
部分银行转账 □其他
员工离职前十二个月的月平均工资 （不足十二个月的按实际工作时
间平均计算）： 2175元。
（五）员工离职情况：
是否已离职： ? 已离职 □未离职
2. 离职时间：
2014 年 2
月 16
日；
最后正常工作日 : 2014 年 1
月 15
日。
3. 离职原因：
申请人工伤治疗出院后，于
2014 年 2 月 16 日回到被
申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。
三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式 （请逐项列明）：
诉求 1：
事实及