文档介绍：病案首页录入对统计指标的影响
【摘要】 目的 通过修正病案首页的填写,分析病案首页与统计的关系,提高统计数据的准确性。方法 对病案首页在录入过程中存在的问题进行分析提出对策。结果 发现住院登记处、临床医师及护士对首页信息的填写存病案首页录入对统计指标的影响
【摘要】 目的 通过修正病案首页的填写,分析病案首页与统计的关系,提高统计数据的准确性。方法 对病案首页在录入过程中存在的问题进行分析提出对策。结果 发现住院登记处、临床医师及护士对首页信息的填写存在的问题,并提出加强科室沟通管理和质量检查、提高病案人员业务素质等措施。结论 通过病案统计室与各相关科室及时周密协调沟通,修正错误,使统计数据具有真实性、准确性和科学性。
【关键词】病案首页;统计指标;影响
病案首页资料是医院最基本的信息,也是反应统计直接接收的最主要的信息来源。患者基本信息是从住院登记处系统产生后,再经过医生工作站、护士工作站及各医技科室等信息通过HIS系统采集,最后由病案统计室统一编码录入而形成病案首页信息,但因为HIS系统各个工作站设计不够协调及临床医师填写首页等诸多问题,造成统计数据有出入,直接影响到统计指标,所以要求我们在录入过程中必须对病案首页存在的主要问题及对统计数据的影响进行分析,并提出相应的改进措施。
1 资料与方法
资料来源于我院2009年8月份的出院病历。
2 病案首页存在的问题及影响
住院登记处在打印首页时存在的问题
病案号错误 ①多打或少打一个数字;②给重号,患者在过去已在本院住过院,但登记处没有询问患者或详细核对再次入院病案的资料而造成患者一人多号。
姓名错误 ①危急诊入院的患者入院时姓名由别人代写容易出错;②盗用别人的医保卡使用非本人姓名,都直接影响患者基本的查询情况。
其他 如:年龄、身份证号码、性别、患者来源等这些小错误均能导致统计指标的错误。
管床医生对出院诊断填写有误
诊断名称不规范,不正确 ①诊断过于简单。如:前臂外伤,实际上患者被刀砍伤已累及肱骨髁上开放性骨折,前臂肌腱、神经和血管的损伤;②肿瘤诊断不明确。如:胃癌,实际上是胃窦腺癌;③手术后病例诊断书写混乱。如“肱骨骨折术后取出内固定”,却只写“肱骨骨折术后”,不需要写出损伤与中毒的外部原因却又写出“从高处坠落”,反而在第一次损伤的病历中却没写出损伤与中毒的外部原因;④主要诊断选择错误。
手术名称填写不准确,没有严格按照部位+术式+目的+器械(手法)+入路①无手术操作部位,如骨折开放性复位内固定术;②手术术式不正确,肝癌射频消融术却写成肝部分切除术;③未注明手术入路,如垂体腺瘤切除术,未注明是经额或经蝶入路;④未标明特殊器械,腹腔镜下胆囊切除术却只写胆囊切除术。以上这些情况都直接影响手术分类统计。
首页的其他项目填写有误
诊断符合情况错误 ①门诊与入、出院诊断相差悬殊,却填符合[1]。如:肺部感染-肺癌;②空项处未空项:病历内无手术信息,对照栏术前诊断与术后诊断、放射诊断与术后诊断却填符合或无对照。
本次住院中发生的药物过敏反应,在病历首