文档介绍：1 附表 1 居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号调查记录第三联户籍管理部门保存编号第一联出证单位保存死者姓名性别 1男2女如果是女性,其属于哪种情况: 1. 死前一年内没有怀孕 2. 死时怀孕 ,但死前 42天内曾怀孕 ,但死前 43天至一年内曾怀孕 1男2女民族主要职业及工种身份证号码死者生前病史及症状体征: 民族实足年龄户口所在地省市区(县)街道(乡)村(居委会) 身份证号码生前常住地址省市区(县)街道(乡)村(居委会) 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 9不详户口所在地省市区(县) 街道(乡)村(居委会) 文化程度 1大学及以上 2中学 3小学 4文盲或半文盲 9不详生前工作单位出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄生前常住地址省市区(县) 街道(乡)村(居委会) 死亡地点 1医院病房 2急诊室 3家中 4赴医院途中 5外地及其它 9不详可以联系的家属姓名联系电话死亡原因家属住址或工作单位死亡日期年月日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔家属姓名及联系处Ⅰ(a) 直接导致死亡的疾病或情况: (b) 引起(a) 的疾病或情况: (c) 引起(b) 的疾病或情况: (d) 引起(c) 的疾病或情况: 医生签字户籍民警盖章Ⅱ其它疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其它重要情况): 被调查者姓名死者生前上述疾病最高诊断单位: 1省级医院 2地市级医院 3县区级医院 4卫生院 5村卫生室 6未就诊 9其它及不详与死者的关系医疗单位盖章年月日派出所盖章年月日死者生前上述疾病最高诊断依据: 1尸检 2病理 3手术 4临床+理化 5临床 6死后推断 9不详联系地址或工作单位住院号医师签名电话号码医疗单位盖章填报日期年月日死因推断调查者签名根本死亡原因: ICD 编码: 调查日期年月日备注:填报日期年月日 2 居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号调查记录第四联殡葬管理部门保存编号第二联出证单位定期寄送县区疾控中心,由疾控中心保存死者姓名性别 1男2女如果是女性,其属于哪种情况: 1. 死前一年内没有怀孕 2. 死时怀孕 ,但死前 42天内曾怀孕 ,但死前 43天至一年内曾怀孕 1男2女民族主要职业及工种身份证号码死者生前病史及症状体征: 民族实足年龄户口所在地省市区(县)街道(乡)村(居委会) 身份证号码生前常住地址省市区(县)街道(乡)村(居委会) 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 9不详户口所在地省市区(县) 街道(乡)村(居委会) 文化程度 1大学及以上 2中学 3小学 4文盲或半文盲 9不详生前工作单位出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄生前常住地址省市区(县) 街道(乡)村(居委会) 死亡地点 1医院病房 2急诊室 3家中 4赴医院途中 5外地及其它 9不详可以联系的家属姓名联系电话死亡原因家属住址或工作单位死亡日期年月日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔家属姓名及联系处Ⅰ(a) 直接导致死亡的疾病或情况: (b) 引起(a) 的疾病或情况: (c) 引起(b) 的疾病或情况: (d) 引起(c) 的疾病或情况: