医疗纠纷调解协议书.doc

文档介绍：医疗纠纷调解协议书
甲方： 地址： 联系电话：
乙方： 性别： 年龄： 医疗纠纷调解协议书
甲方： 地址： 联系电话：
乙方： 性别： 年龄： 身份证号码：
　 住址： 联系电话：
　　与患者关系： 邮政编码：
　　□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
甲乙双方就患者 (身份证号码： )于 年 月 日至 年 月 日在甲方门诊或住院部因 就诊所发生的医疗纠纷，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
　　一、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定；向卫生行政部门申请调解；向人民法院提出民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
　　二、甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元（大写）。
　　三、乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证，此医疗纠纷即告终结。