文档介绍：腹腔感染抗生素应用指南盖杰
腹腔感染与抗菌药物应用指南
腹腔感染的分类
腹腔感染的治疗原则
腹腔感染抗菌药物的应用
营养与免疫调控等支持治疗
腹腔感染腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
化脓性腹膜炎（腹腔感染腔感染应用抗菌药物的目的
清除感染灶内细菌
减少复发的可能
尽快促进感染症状的消退
避免SSI
腹腔感染应用抗菌药物的时机
临床怀疑腹腔感染
在明确感染发现前
在获得细菌学资料前
明确的腹腔感染
B超或CT
腹腔穿刺
手术
明确有全身或局部感染症状
在腹腔感染手术操作前
腹腔感染常见致病菌
胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌
远端小肠：革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌
结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见
社区获得腹腔感染抗菌药物的选择
轻、中度腹腔感染
单一用药：
氨基糖苷类：丁胺卡那霉素
-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮／舒巴坦
碳青霉烯类：厄它培南
联合用药：
头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟＋甲哨唑
喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲硝唑
社区获得腹腔感染抗菌药物的选择
重度腹腔感染
单一用药：
氨基糖苷类：丁胺卡那霉素
-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦
碳青霉烯类：伊米配能/西斯他丁钠盐、美罗培南
联合用药：
头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟＋甲哨唑
喹诺酮药物：莫西沙星＋甲硝唑
单环类：氨曲南+甲硝唑
高危病人抗菌药物的选择
高危病人的识别
APACHEII
营养不良
心肺功能障碍
急慢性脏器功能障碍
免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）
需要使用超广谱的抗菌药物
第三代头孢菌素／内酰胺酶抑制剂＋甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑
碳青霉烯类
第四代喹若酮类抗感染药物
疗程
腹腔感染症状完全消除
体温正常
WBC正常
胃肠道功能恢复
在使用抗菌药物5~7天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物
CT或B超寻找残余或第二感染灶
了解体液细菌培养与药敏结果
社区感染治疗失败的病人
抗菌药物失败或反复发作感染
住院时间较长或反复住院
术前长时间使用抗菌药物
出现耐药菌
可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性感染
注意！
虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的优势
轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物
可能会诱导耐药
相对广谱的抗菌药物反而有效、安全
铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理
机理
铜绿假单孢菌
外层细胞壁通透性降低
流出泵
碳青霉烯酶
例子
通道蛋白OprD丧失
MexA-MexB-OprM系统
金属-内酰胺酶
鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的抗药机理
机理
鲍曼不动杆菌
外层细胞壁通透性降低
碳青霉烯酶
例子
33-36kDa蛋白质丧失
金属-内酰胺酶
OXA型-内酰胺酶
注意！
氨基糖苷类药物
药敏效果好
但有听毒与肾毒
最好能监测血药浓度
避免血动力学不稳定的病人
仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人
医院获得性腹腔感染
程度多属中重度
致病菌多为耐药菌, 如铜绿假单胞菌, 表达ESBL的大肠杆菌
肠球菌可能参与感染
经验性用药与目标性治疗
在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养
取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物
反应良好，不予更换
无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点
目标性治疗
克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL。避免单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂
阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素
腹腔感染的分类
腹腔感染的治疗原则
腹腔感染抗菌药物的应用
营养与免疫调控等支持治疗
防止反复打击: 伴发感染
肺炎
CAP
HRP
HAP
VAP
血流感染(BSIs)
原发性BSI
无明确的感染灶
导管相关BSI
继发性BSI,伴有其它部位的感染灶
尿路感染(Urosepsis)
导管相关的尿道感染(CAUTI)
皮肤软组织感染
手术部位感染（SSI)
非手术部位感染
蜂窝织炎
坏死性蜂窝织炎与筋膜炎
肠源性感染(肠道菌群异位)?
Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undra