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批准文号：（ ）卫医准字（ ）第（ ）号
医疗机构设置申请书
设置单位（人）： （盖章）
筹建负责人（代表人）签字：
申请日期： 年 月 日
湖北省卫生厅制
磁共振成像诊断专业
()
其他
()
核医学专业
()
超声诊断专业
()16.
感染性疾病科
()
心电诊断专业
()
肠道传染病专业
()
脑电及脑血流图诊断专业
()
呼吸道传染病专业
()
神经肌肉电图专业
()
肝炎专业
()
介入放射学专业
()
虫媒传染病专业
()
放射治疗专业
()
动物源性传染病专业
()
其他
()
蠕虫病专业
()
其他
()
50.
中医科
()
内科专业
()17.
结核病科
()
外科专业
()
妇产科专业
()18.
地方病科
()
儿科专业
()
皮肤科专业
()19.
肿瘤科
()
眼科专业
()
耳鼻咽喉科专业
()20.
急诊医学科
()
口腔科专业
()
肿瘤科专业
()21.
康复医学科
()
骨伤科专业
()
肛肠科专业
()22.
运动医学科
()
老年病科专业
()
针灸科专业
()23.
职业病科
()
推拿科专业
()
职业中毒专业
()
康复医学专业
()
尘肺专业
()
急诊科专业
()
放射病专业
()
预防保健科专业
()
物理因素损伤专业
()
其他
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()51. 民族医学科
() 维吾尔医学
() 藏医学
() 蒙医学
() 彝医学
() 傣医学
() 其他
() 职业健康监护专业
() 其他
()24. 临终关心科
()25. 特种医学与军事医学科
()26. 麻醉科
()52. 中西医结合科
名称
规格
数量
备注
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申请
设置
提交的
文件、
证件
资料等
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核准主要事项
批准义号（
）卫医准字（
）第（
）号
类另U：
名称：
经营性质：
选址：
床位（牙椅）
投资总额： 注册资金：
效劳对象：
诊疗科目
审查人员
建议
签字：
年 月
日
主管领导
建议
签字：
年 月
日
局长
核批
签字：
年 月
日
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县（市、区）
卫生局
建议
年 月
日
地（市、州）
卫生局
建议
年 月
日
省卫生厅
建议
年 月
日
登记文件
证件资料
回档情况
年 月
日
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批准文号：（ ）卫医准字（ ）第（ ）号
医疗机构设置申请书
设置单位（人）： 张氏医学有限公司 （盖章）
筹建负责人（代表人）签字： 张三
申请日期：XXXX# XX月XX日
湖北省卫生厅制
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设置单位（人）：张氏医学有限公司
地址：武汉市雄楚大街XX号
类别：营利性医疗机构
选址：武汉市XX路XX号
建筑面积：XXX对
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私顶
床位数：XX张
效劳对象⑴社会⑵集体⑶境外'
效劳半径：XX公里
投资总额：XX万元
注册资金：XXX%元
负
责
人
姓名：
李四
性别：
男
最高学历：
博士
专业：
普通外
人
员
情
况
分类
正局
副高
医生
X
X
护理人员
X
X
医技人员
X
X
电话：
027 -
邮编：
430070
名称：
武汉XX医院
占地面积：XXXX2
建筑面积中业务用房面积：
2
XXX流
: ⑷中外合资合作
⑸其他
(X)
牙椅数
XX张