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文档介绍：esbls指南
中国产超广谱β-内酰***酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识
2014-07-28 15:44 来源：中华医学杂志 作者：周华 等
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肠杆菌科细菌是临床细菌感染性疾病中最重要的致病菌，uropean Committee onAntimicrobial Susceptibility Testing， EUCAST）建议敏感修饰成中介，中介修饰成耐药[31]。
最近，CLSI和EUCAST均对部分头孢菌素对肠杆菌科细菌的折点进行了修订。同时建议临床微生物实验室不必再进行出于患者治疗目的ESBLs检测，仅在流行病学调查时才需要检测ESBLs[32-33]。
主要是由于目前的ESBLs表型检测方法的测定结果不能全面反映肠杆菌科细菌对头孢类菌素的耐药性，且其他耐药机制如产
AmpC酶、碳青霉烯酶、外膜孔蛋白丢失等均会干扰ESBLs的检测结果。动物感染模型、药代动力学以及部分临床病例研究资料也表明，与临床疗效相关的是细菌最低抑菌浓度（MICs），而不是耐药机制[34-36]。
但需要注意的是CLSI头孢菌素的新折点与EUCAST存在明显的差异，许多头孢菌素的新折点还不能确定，国内许多临床微生物实验室由于设备的原因，还不能使用新折点。而且目前也缺乏足够的临床数据证明新折点能较好的预测临床疗效[37]。因此建议国内临床微生物实验室仍需常规检测和报告ESBLs。
3. 产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗
产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗药物
根据抗菌药物体外药敏情况、药物作用特点，可用于产ESBLs菌株感染治疗的主要抗菌药物包括以下。
碳青霉烯类抗生素：对产ESBLs菌株具有高度抗菌活性，是目前治疗产ESBLs肠杆菌科细菌所致各种感染的最为有效和可靠的抗菌药物。对
产ESBLs菌株引起的重症脓毒症或脓毒性休克患者，可直接选用碳青霉烯类抗生素。
目前临床应用的品种有：厄他培南、亚***培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南。 g 1次/d，亚***培南、 g 1次/8 g 1次/6 h，静脉滴注。 ~ g 1次/8 h。中枢神经系统感染治疗时， ~ g 1次/8 h。
β-内酰***类/β-内酰***酶抑制剂合剂：体外药物敏感试验显示，产ESBLs菌株对不同的复合制剂敏感性存在较大差异，对头孢哌***/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦敏感率达80%以上，对阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和替卡西林/克拉维酸的敏感率低。
因此，目前对产ESBLs菌株感染治疗有较好临床疗效的β-内酰***类/β-内酰***酶抑制剂合剂是头孢哌***/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，但主要用于轻中度感染患者的治疗，且需适当增加给药剂量和次数。
头孢哌***/舒巴坦现有2：1和1：1规格， g 1次/8 h（2：1规格） g 1次/6 h（1：1规格）；哌拉西林/ g 1次/6 h。对于敏感菌株所致下尿路感染，部分患者可口服阿莫西林/克拉维酸。
头霉素类：头霉素类对ESBLs稳定，对产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌有较好的抗菌活性，但其耐药率明显高于碳青霉烯类抗生素、头孢哌***/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，可能与细菌合并存在其他耐药机制如外膜孔蛋白缺失等有关。
因此，头霉素类可用于产ESBLs敏感菌株所致的轻中度感染患者的治疗，主要用于产ESBLs菌株感染的降阶梯治疗。临床应用的品种有：头孢美唑、头孢西丁和头孢米诺。 g 1次/12 h。
氧头孢烯类：氧头孢烯类抗生素对ESBLs稳定，体外试验表明其对产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌高度敏感，但体内抗菌活性不如碳青霉烯类及β-内酰***类/β-内酰***酶抑制剂合剂（头孢哌***/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦），临
床用于治疗产ESBLs细菌所致感染的报道并不多。
目前推荐用于产ESBLs菌株导致的轻度感染或降阶梯治疗。临床品种主要为拉氧头孢和***氧头孢，常用剂量1~2 g 1次/12 h。
***喹诺***类：产ESBLs菌株通常对***喹诺***类耐药，CHINET资料显示，产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对环丙沙星的耐药率分别达70%和30%以上。因此***喹诺***类抗菌药物不适用于产ESBLs菌株的经验治疗。如体外药物敏感试验显示敏感，可用于产ESBLs菌株尿路感染的治疗，亦可作为产ESBLs菌株重症感染的联合用药。
氨基糖苷类：尽管产ESBLs菌株通常携带氨基糖苷类耐药基因，但对该类药物的耐药率总体不高（约10%），尤其是阿米卡星和异帕米星。但该类药物具有耳、肾毒性，而且体