文档介绍：医疗侵权与病历管理
主讲人
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探讨目标
（Background)
（Basement）
（Knowledge）
，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
-违反法律、行政规范、规章以及其他有关 诊疗规范的规定
-隐匿或者拒绝提供与纠纷有关病历资料
-伪造、篡改或者销毁病历资料
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病历丢失-推定过错
患者因头晕耳鸣入院，诊断“链霉素中毒”。单位同意让其办理病退，需要病例进行鉴定但医院找不到该患者病历，患者起诉法院，要求赔款57009元
法院判决：一审法院认为，医患双方之间成立医疗服务合同关系；医院无法提供其尽到保管义务或者病历由患者持有或丢失的证据应承担相应对其不利的法律后果。
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医学鉴定体制面临巨大挑战
《医疗事故处理条例》已被架空
现行医学鉴定将丧失民事赔偿法律依据
必然导致严重依赖病历记录
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病历是个大问题
病历是所有案例中的大问题
病历在诉讼中重要举证作用
改变对病历的认识刻不容缓
病历书写瑕疵惨痛经验教训
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重新认识病历属性
病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束。在处理医疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日益突出
对病历管理质量要求不再只是医院进行医疗质量监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是法律的约束及来自患方、社会的“挑剔”
沿袭多年的传统病历管理思维模式已受到新形势、新情况的冲击和挑战
不是所有医院都能很好的履行自己的举证责任
病历-始终是一个疑难问题。许多案件中患者对医疗机构提交的病历资料的真实性完整性提出异议认为医疗机构擅自伪造篡改病历或者病历有缺页现象。
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案情经过
张秀珍，女，53岁，2002年三月住进陕西省汾阳医院妇科入院时，被诊断患有卵巢畸胎瘤并蒂扭转和高血压。入院第二天手术，术后即出现心跳和呼吸停止，经抢救病情稍稳定CT显示左脑梗塞，之后张接受开颅手术两个多月后张秀珍完全失语，右侧肢体肌力零级肌张力低下。
患者儿子杜小兵接受记者采访时说，事后他发现母亲病历上出现的改动痕迹多达183处。他认为，医方违反病历书写基本规范，随意修改、添加、掩盖病历，使病历失去真实性，目的在于推脱这起医疗事故的责任。
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法院鉴定病历修改确为183处
2003年10月，吕梁市中级人民法院开庭审理张秀珍与汾阳医院“医疗事故损害赔偿纠纷”案。为确认病历的真实性，法院将此案全部病历及其他有关材料移送相关部门鉴定。
2005年九月，吕梁市中级人民法院作出鉴定质证，认定张秀珍在汾阳医院妇产科的病历共72页，涂改152处，添加31处，共修改183处，其中有157处院方认可涂改添加，有26处院方认为是笔误。
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当地新闻报道
吕梁市中级人民法院刘院长：这一鉴定质证结果是在医患双方代表当庭作出，病例中修改添加的内容有些无法看清，有些涉及医学专业知识，而审判人员受医学知识的局限，只能从证据的真实性、合法性和关联性角度作出初步的分析认定。
刘院长告诉记者，法院的鉴定质证报告中特意作出了说明：“对于一些经过刮擦涂改无法辨认的部分，后果只能由医院方面承担。”
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《病历书写基本规范》“规范”问题
第七条 病历书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，保留原纪录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
《证据规则》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”
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医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁应由其保管的病历资料的，导致认定医疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或证据不足的由医疗机构承担不利后果。
发生患者保存的门诊病历遗失或者拒绝提供以及患者抢夺医院保存的病历资料等。造成医疗机构举证困难的，由法官按《证据规则》第7条确定的公平和诚实信用原则重新分配举证责任。
注：如果家属抢夺病历，先报警。如果病历被撕毁，那患者及家属不会受益。
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诉讼中医患双方兵家必争之地，成败的关键点！
一个中心：管理好证据
两个意识：法律证据意识、自我保护意识
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未按规定方式进行病历书写修改和补充
知情同意书填写有缺陷或错误
病历记录相互之间存在两处以上矛盾
病程记录不能如实