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康奈尔医学指数测量（CMI）男性问卷
有消化不良？ A、是 B、否
53 是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子？ A、是 B、否
54 你是否感到胃部持续不舒服？ A、是 B、否
55 你的家属中有患胃病的人吗？ A、是 B、否
56 医生说过你有胃或十二指肠溃疡病（或饭后、空腹时常感到胃痛）？ A、是 B、否
57 你是否经常腹泻（拉肚子）？ A、是 B、否
58 你腹泻时是否有严重血便或粘液（粪便发黑、有血液或沾稠物质）？ A、是 B、否
59 你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼？ A、是 B、否
60 你是否常有严重便秘（大便干燥）？ A、是 B、否
61 你是否有痔疮（大便时肛门疼痛不适，大便表面带血或便后滴血）？ A、是 B、否
62 你是否曾患过黄疸（眼、皮肤、尿发黄）？ A、是 B、否
63 你是否得过严重肝胆疾病？ A、是 B、否
64 你是否经常有关节肿痛？ A、是 B、否
65 你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗？ A、是 B、否
66 你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛？ A、是 B、否
67 严重的风湿病使你丧失活动能力（或有肩、脖子肌肉发紧的现象）？ A、是 B、否
68 你的家属中是否有人患风湿病？ A、是 B、否
69 脚发软、疼痛使你的生活严重不便（或经常感到腿、脚发酸）？ A、是 B、否
70 腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度？ A、是 B、否
71 你是否因身体有严重的功能丧失或畸形（形态异常）而感到烦恼？ A、是 B、否
72 你的皮肤对温度、疼痛十分敏感，有压痛（或有皮下小出血点）？ A、是 B、否
73 你皮肤上的切口通常不易愈合（长好）吗？ A、是 B、否
74 你是否经常脸很红？ A、是 B、否
75 即使在冷天你也大量出汗吗？ A、是 B、否
76 是否严重的皮肤搔痒（发痒）使你感到烦恼？ A、是 B、否
77 你是否经常出皮疹（风疙瘩或疹子）或（有时脸部浮肿）？ A、是 B、否
78 你是否经常因生疖肿（肿包）而感到烦恼？ A、是 B、否
79 你是否经常由于严重头痛而感到十分难受？ A、是 B、否
80 你是否经常由于头痛、头发沉而感到生活痛苦？ A、是 B、否
81 你的家属中头痛常见吗？ A、是 B、否
82 你是否有一阵发热、一阵发冷的现象？ A、是 B、否
83 你经常有一阵阵严重头晕的感觉吗？ A、是 B、否
84 你是否经常晕倒？ A、是 B、否
85 你是否晕倒过两次以上？ A、是 B、否
86 你身体某部分是否有经常麻木或震颤的感觉？ A、是 B、否
87 你身体某部分曾经瘫痪（感觉和运动能力完全或部分丧失）过吗？ A、是 B、否
88 你是否有被撞击后失去知觉（什么都不知道了）的现象