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附录二：
问卷编号：口口口口口
太原市居家养老需求状况调查问卷
尊敬的老人家：您好！
我是太原市居家养老需求状况调查组的访问员. 根据山西老龄委和市老龄委的部
2CK您觉得您现在的身体健康状况是：【单项选择】
1、很好 2 、好了 3、一般 4、差 5、很差
A21、您觉得您现在的生活自理水平是：【单项选择】
1、 完全自理 跳问 A23题
续问A22题
2、 局部自理
3、 不能自理
A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单项选择】
1、子女或孙子女照料 2 、亲戚照料 3 、配偶照料
4、政府、社区、集体照料 5 、请保姆或钟点工照料 6 、其它
A23、您现在患有慢性疾病吗
1、 有……继续问A23-1题
2、 无……跳问A24题
A23-1 列您患有以下哪些疾病？
1、高血压 2 、心脏病/心脏病 3 、中风 4、糖尿病 5 、脑血管病
6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿10、颈/腰椎病11、关节炎 12、前列腺病13、宵光眼/白内障14、癌症/肿瘤15、疾呆症16、皮肤病 17、妇科病18、慢性支气管炎19、口腔疾病 20、骨质疏松21、地方病 22、其它消化系统病23、神经系统病24、其它呼吸系统病25、其它
A24、请问您平■均每月医疗费支出是多少？【单项选择】
1、0-50 元 2 、50-100 元
3、100-200 元 4、200-300 元
5、300-500 元 6、500元以上
A25、请问您用什么方式支付这些医疗费?
1、根本医疗保险（公费、
合作医疗）支付
、商业医疗保险支付
3、子女或亲届支付
、自己支付
、其它来源支付
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A26、您能承当这些医疗费吗?
1、能 2 、根本能
、有一定的困难
4 、不能
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A27、您享受以下医疗保险吗?
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2 、公费医疗 3 、商业保险医疗
1、根本医疗保险
4、合作医疗 5 、其它 6 、没有保证
A28、对丁以下的问题您担忧吗？请在相应序号上画“ O'
问题
星不担忧
不担忧
比拟担忧
非常担忧
1、没有生活来源
1
2
3
4
5
2、生病时没有钱治病
1
2
3
4
5
3、需要时没有人照料
1
2
3
4
5
4、社会治安
1
2
3
4
5
5、子女不孝
1
2
3
4
5
6、退/离休金不够养老
1
2
3
4
5
7、子女失业
1
2
3
4
5
8、交通平安
1
2
3
4
5
居家养老效劳要求
B1、本社区内或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？
1、有 2 、没有 3 、不知道
B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗