文档介绍：颅内感染10-7
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病例2
XX，女，45岁，因头痛2天入院。既往于1年前行乳腺癌手术，术后行放化疗治疗，病情稳定
PE：神经系统检查无阳性发现
头颅CT、CSF：正常
经反复多次CSF检查证实癌性脑膜炎
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病例3
病毒性脑膜炎1/2
病毒性脑膜炎：是各种病毒感染引起的软脑膜
（软膜和珠网膜）弥漫性炎症综合症，主要表现为发热、头痛、脑膜刺激症，是临床最常见的无菌性脑膜炎。
85-90%为肠道病毒
经粪-口途径传播
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病毒性脑膜炎1/2
临床表现
夏秋季、儿童
病毒感染症状、脑膜刺激症
脑脊液、PCR
治疗
对症、支持、防治并发症（头痛、癫痫发作、抗病毒治疗）
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细菌性脑膜炎治疗指南 ——美国感染性疾病协会（IDSA）制订，2019年发表
Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Clin Infect Dis 2019 Nov 1;39(9):1267-84.
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怀疑细菌性脑膜炎
↓是
是否存在以下情况：免疫受损或受抑制；CNS疾病史；新发癫痫；视盘水肿；意识改变；局部神经功能缺陷1；其它不能立即做腰穿的情况
↓否 ↓是
血培养和腰穿STAT 血培养STAT
↓ ↓
地塞米松+经验抗菌治疗 地塞米松+经验抗菌治疗
│ ↓
│ 头部CT检查结果阴性
↓ ↓
CSF结果支持细菌性脑膜炎 ←—————做腰穿
↓是
CSF革兰染色阳性
↓否 ↓是
地塞米松+经验抗菌治疗 地塞米松+针对性抗菌治疗
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哪些应先做CT检查再做腰穿
免疫低下
爱滋病，免疫抑制剂治疗期间，器官移植后
中枢神经系统疾病史
器质性损伤，中风或局部感染
新近癫痫发作
1周内有发作，某些权威认为癫痫持续时间较长不能做腰穿，或癫痫发作后30分钟再做腰穿
视盘水肿
提示存在颅内压升高
意识不正常
局部神经缺陷
包括凝视麻痹、视野不正常、面瘫、上肢轻瘫、下肢轻瘫等
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怀疑细菌性脑膜炎的患者什么时间开始给予抗菌治疗？
细菌性脑膜炎是神经病学急症，一旦诊断考虑是这种疾病，应尽早给予适当的治疗。
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怀疑或已证实细菌性脑膜炎时，抗菌药物的选择
致病菌
推荐治疗
肺炎链球菌
万古霉素+三代头孢1、2
脑膜炎奈瑟菌
三代头孢1
单核细菌增多性李斯德菌
氨苄西林4或青霉素4
无乳链球菌
氨苄西林4或青霉素4
流感嗜血杆菌
三代头孢1（A-Ⅰ）
大肠杆菌
三代头孢1（A-Ⅱ）
1、头孢曲松或头孢噻肟
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细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗有何意义？
怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应在开始治疗时给予地塞米松，因为对疾病的评估会延误适当治疗的时机。
当CSF革兰染色显示有革兰阳性链球菌，或血或CSF的细菌培养结果为肺炎球菌时，才继续应用地塞米松。已接受抗菌治疗的成年患者则不必再用地塞米松，因为此时应用地塞米松未必改善预后。
其它致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分。有些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地塞米松，原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。
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结核性脑膜炎1/8
结核性脑膜炎：结核杆菌导致脑膜和脊髓膜非化脓性炎症。
病原体：结核分枝杆菌
感染途径：血行播散
损害部位：脑膜
病理：脑膜单核细胞渗出为主，结核结节，脑积水，动脉炎，脑梗死，脑神经受压
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结核性脑膜炎2/8
临床表现
急性、亚急性起病，慢性病程，常缺乏结核接触史。
早期：发热、头痛、呕吐、体重减轻，持续1-2周
4-8周时脑实质损害症状、结核性动脉炎、结核瘤、脑脊髓珠网膜炎
体检：颈强、Kernig征和意识模糊，合并症包括脊髓珠网膜下腔阻塞、脑积水、脑水肿，眼饥麻痹、复视，去脑强直、去皮质强直。
老人症状不典型
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结核性脑膜炎3/8
不典型临床表现
精神异常
不出现头痛、呕吐、颈强及克氏征阳性等脑膜刺激征：全身粟粒性结核伴结脑、肺结核化疗进程中、老年人
以偏瘫、脑梗死症状为主要表现
以高颅压综合征为突出表现
脊髓性截瘫
多颅神经受损
出血性脑膜炎
脑脊液改变不明显
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