文档介绍：内科病历书写规范
文档，文
三级安全培训资料
2006年7月
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病历书写应适应新形势
医疗事故处理条例
执业医师法
关于民事诉讼证据的若干规定
—— 举证倒置
患者对病历资料的知情
中况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。
咯血、发热等不能放在此处描述
既 往 史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱
2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。
3．预防接种史
4．外伤手术史
5. 输血史
6．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等
系统查询
头颅五官
呼吸系统
心血管系统
消化系统
泌尿生殖系统
内分泌系统与代谢
造血系统
肌肉与骨关节系统
神经系统
精神状态
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
3．月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
家 族 史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。
2、直系亲属死亡的原因
体 格 检 查
生命体征：T P R BP
一般状态：发育、营养、神志、体位、表情
皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等
淋巴结:
头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
角膜、瞳孔（大小、对光放射）
耳：分泌物、乳突压痛、听力。
鼻、副鼻窦：
口、牙、咽、扁桃体：
体 格 检 查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。
胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊
心：视、触、叩、听诊
血管：脉搏、周围血管征。
腹部：视、触、叩、听诊。
脊柱四肢：
肛门、外生殖器：
神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征
专科情况：
实验室检查结果
三大常规等
重要的阳性及阴性检查结果
特殊检查
摘 要
将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。
其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容
患者的一般资料：姓名、性别、年龄
主诉
主要的现病史、既往史、个人史、家族史
体格检查：主要的阳性和阴性体征
实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
初步诊断
临床诊断的内容与格式
病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全
心脏扩大
病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ级）
并发症： 房颤
伴发症： 肠蛔虫
合并症
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。
如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。
卫生部发布关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2019〕11号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2019年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。