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台州东方妇产医院社会
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医院住院顾客调查问卷
为了真实了解医院的经营与服务情况，特进行此次调查，非常感谢您的支持与配合。
请在您认同选项的字母上打“√”即可。
第一部分个人基本情况
1您的性别：A 男 B 女
2您的职业：A工人 B农民 C干部 D公务员 E学生 F个体户 G其他
3您的年龄：A 9岁以下 B 10至19岁 C 20至29岁 D 30至39岁
E 40至49岁 F 50至59岁 G 60至69岁 H 70岁以上
4您的民族：A维吾尔族 B 蒙古族 C回族 D汉族 E其他（请写出）
5您的家庭住址：___________________________________________________________________
6您享受的医疗政策：A 城居医保 B 医保 C 农合 D商业保险 E自费
F其他（请写出）
7您是哪天住院的？月日
8如果您愿意，我们希望您能留下姓名和联络方式，以便我们联系您，听取您的意见或传送我院健康服务信息。
姓名：联系电话：
电子邮箱：
第二部分主体问卷
1 您是第几次来医院就医：
A 第一次 B 第二次 C 第三次 D 五次以上 F好几次，具体记不清了
2 您来医院就医，是因为：（最多选三个）：
A 离家近 B环境 C 医务人员的服务态度 D 设备 E技术
F 专家的知名度 G 收费 H 和医务人员的沟通 I 流程方便
J 其他人推荐 K主要是因为有熟人 L其它，请写出：
3 在办理住院过程中您对我院的收费人员服务态度是否满意？
A 满意 B 基本满意 C不太满意 D不满意
4 收费人员是否给您办理了健全的收费手续？
A 是 B否
5 门诊导医人员是否将您送到病区并将您托付给病区护士？
A 是 B否
6 入院时接待您的护士是否热情？
A 是 B否
7 接待护士入院介绍是否详细？
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